Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания

Андрогенизация у женщин


Андрогенный дефицит у женщин

Андрогены – вид гормонов стероидной группы. Яичники и надпочечники – органы, вырабатывающие их. Недостаточный синтез гормонов приводит к развитию андрогенодефицита.

Роль андрогенов в женском организме

Дефицит андрогена относится к наиболее распространенным гормональным расстройствам. Андрогены в организме женщины играет немаловажную роль. При половом созревании, гормон активизирует рост в подмышечных и лобковых областях волос.

Они регулируют работу многих внутренних органов (сердца, почек), особенно репродуктивной системы. Влияют на проявление сексуального влечения и чувства удовлетворения, на правильное формирование, рост мышц и скелета девочек. Андрогены необходимы для синтеза эстрогенов.

Причины развития андрогенодефицита

Понижение показателя андрогенов вызывают следующие причины:

  • Прогрессирование эндокринных заболеваний.
  • Нарушения работы яичников, возникающие вследствие хирургического вмешательства, наступления естественной или преждевременной менопаузы.
  • Хронические болезни: цирроз печени, синдром резкого понижения массы тела, анорексия нервной системы, сахарный диабет по II типу.
  • Прием многих лекарственных препаратов: антиэпилептических, седативных, антидепрессантов, противоязвенных, гипотензивных, нейролептиков, агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов, глюкокортикоидов, а также препаратов с эстрогенами и гестагенами.

Кроме основной группы причин, медиками выделяются дополнительные. Андрогенный дефицит у женщины могут спровоцировать:

  • Стрессовая ситуация. Стресс или сильное нервное напряжение всегда сопровождаются выработкой гормонов – антагонистов андрогенов.
  • Алкоголь. Его присутствие в организме способно снизить на 20-25% общий уровень андрогенов в первые 12-20ч после приема. Если его прием регулярный, то и подавление андрогенов будет постоянным. Оказывают влияние на гормоны употребление наркотических средств, курение.
  • Гиподинамия. Пассивный образ жизни, нерегулярные физические нагрузки ведут к уменьшению андрогенов.
  • Вредные профессиональные условия: влияние излучения, работы при высокой температуре.

Женщине, зная причины развития андрогенодифицина, под силу отсрочить проявление заболевания.

Признаки развития патологии

Андрогенодефицит вызывает изменения в организме женщины. Результатом этого нарушения являются:

  • ухудшение общего самочувствия;
  • понижение женского либидо;
  • быстрая утомляемость и длительное восстановление сил;
  • частая и беспричинная перемена настроения;
  • возбудимость и раздражительность;
  • приливы;
  • проявление неврологической симптоматики: головокружение, головные боли, мигрень;
  • понижение костной массы, остеопороз и частые переломы костей;
  • увеличение массы тела;
  • бессонница;
  • усиление потоотделения в ночное время;
  • снижение памяти.

Большая часть симптомов не специфична для андрогенодефицита. Они могут быть связаны с развитием других заболеваний иди нарушений.

Андрогенный дефицит у женщин может развиться в любом возрасте. Несущественное понижение его показателя наблюдается с 23-25 лет. Активное проявление заболевания начинается в перименопаузный период. К началу менопаузы показатель гормонов уменьшается на 50% от нормы. В некоторых случаях эта цифра еще выше. Если их понижение раннее или стремительное, то у женщины наблюдаются признаки преждевременного старения.

Понижение уровня гормона после наступления менопаузы говорит о снижении функций яичников. Более отчетлива симптоматика проявляется к 50 годам. Но если они появились раньше этого возраста, женщине необходимо обратиться к специалисту и пройти полное обследование.

Диагностика заболевания

Для точного диагностирования болезни недостаточно присутствие симптоматики. При обращении с жалобами, гинеколог анализирует их, выясняет перенесенные или имеющиеся хронические заболевания. Обязательно назначает исследование крови на половые гормоны, гормоны щитовидной железы и гипофиза.

Проводится общее и биохимическое исследование крови для оценивания состояния иммунитета, присутствия очагов воспаления в организме. Для уточнения диагноза возможно назначение консультации у эндокринолога.

После проведения обследования женщине назначается гормональная заместительная терапия.

Профилактика

Чтобы отсрочить наступления андрогенодефицита или снизить симптоматику, важно придерживаться основных мер профилактики:

  • Ограничить употребление копченых, жареных, жирных, соленых продуктов. Ввести в рацион молочные продукты, фрукты, овощи, зелень, крупы.
  • Вести активный образ жизни.
  • Принимать возрастные витаминные комплексы.
  • Своевременно лечить хронические болезни.
  • Контролировать показатель давления.
  • Регулярно посещать гинеколога и проходить ежегодно гормональный скрининг.

С возрастом симптоматика заболевания проявляет себя сильнее. Своевременно проведенная диагностика, курс гормональной терапии и выполнение основных мер профилактике помогут женщине справиться с андрогенодефицитом.

Дефицит андрогенов у женщин в урогинекологической практике: патофизиология, клинические "маски" и фармакотерапия с применением трансдермальных форм тестостерона

В течение последних 20-30 лет наметились негативные тенденции в состоянии здоровья мировой популяции людей, существенным образом отразившиеся на мировой демографии и продолжительности качественной жизни человека. Достижения научно-технического и интеллектуального прогресса в медицине, биологии, геронтологии, биохимии и других естественно-научных отраслях знаний «не успевают» в борьбе за качественное старение человека с «безмолвной неинфекционной эпидемией XXI века», главными действующими агентами которой являются ожирение, сахарный диабет, остеопороз, депрессии, хроническая боль и т.д., кардинально влияющие не только на разные составляющие здоровья человека (психосоматические, сексуальные, репродуктивные и социальные), но в результате резко снижающие продолжительность качественной жизни мужчин и женщин. Гендерные аспекты современной патологии и демографии неразрывно связаны с гендерными биологическими различиями представителей обоих полов, среди которых традиционно рассматриваются половые гормоны. Вопросами женского здоровья медицина занимается очень давно, но и сегодня мы не можем уверенно сказать, что все проблемы женского здоровья успешно решены. Физиологическое старение у обоих полов сопровождается прогрессирующим дефицитом практически всех гормонов, а инволютивные изменения приводят к снижению репродуктивного потенциала клеток человеческого организма, что неизбежно ускоряет процессы клеточной смерти, а вместе с ними - старение и смерть человека. Среди ключевых гормональных факторов старения рассматривается дефицит половых гормонов у обоих полов (В.И. Дильман, 1983). Проблема возраст-ассоциированного дефицита половых гормонов у женщин по-прежнему актуальна. Если в XIX веке средняя продолжительность жизни у женщин была меньше срока наступления менопаузы, то большинство женщин просто не доживали до дефицита половых гормонов. Соответственно, проблемы лечения менопаузальных расстройств у медиков того времени просто не существовало. Однако на рубеже XIX-XX веков продолжительность жизни женщин превысила средний возраст наступления менопаузы, и эти тенденции сохранялись и на протяжении XX века, и сейчас в XXI веке. К концу XX века женщина уже почти треть своей жизни проводила в состоянии дефицита половых гормонов. С 2005 г. на земном шаре уже нет ни одной страны, где бы мужчины жили дольше женщин, а в России средняя продолжительность жизни женщины составляет 76,1 года, что почти на 13 лет больше, чем у мужчин (64,3 года) [11]. Согласно прогнозу экспертов, возможно два варианта развития этих демографических событий. По оптимистичному варианту средняя продолжительность жизни женщин к 2050 г. увеличится до 84,5 года, по пессимистичному - практически останется на том же уровне [84]. Однако в любом случае доля пожилых женщин будет лишь увеличиваться. Такая тенденция характерна не только для России, но и для многих стран Евросоюза и Америки [84].

Так сложилось исторически, что деление половых гормонов только на мужские и женские сформировало точку зрения ни у одного поколения врачей, что женские гормоны не нужны мужчинам, а соответственно мужские гормоны не нужны женщинам. Однако андрогены у женщин - важные половые гормоны, необходимые для развития репродуктивной функции и обеспечения гормонального гомеостаза, являющиеся предшественниками эстрогенов. Синтез и метаболизм андрогенов у женщин тесно связан с яичниками, надпочечниками и периферическими тканями, которые принимают активное участие в их биотрансформации. Андрогены у женщин, как и у мужчин, представлены дегидроэпиандростерона сульфатом (ДГЭА-С), дегидроэпиандростероном (ДГЭА), андростендионом, тестостероном и 5-α-дигидротестостеро­ном (5-α-ДГТ), однако в отличие от мужчин, концентрация первых трех гормонов у женщин выше, чем концентрация двух последних. Секреция андрогенов в надпочечниках у женщин регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), а в яичниках - лютеинизирующим гормоном (ЛГ), наряду с другими интрагландулярными аутопаракринными механизмами [25]. У женщин около 25% андрогенов образуется в яичниках, 25% - в надпочечниках, остальные синтезируются в периферических тканях. Считается, что после наступлении менопаузы основным местом синтеза андрогенов становятся яичники [21, 34, 46, 78]. Циркулирующий в крови тестостерон у женщин функционирует как прогормон, способный к конверсии в 5-α-ДГТ или 17β-эстрадиол в тканях-мишенях. Кроме того, тестостерон может синтезироваться в тканях-мишенях «по требованию». Андрогены регулируют развитие, рост и поддержание вторичных половых признаков, а также модулируют физиологические функции через андрогеновые рецепторы, представленные у женщин во многих органах и тканях, включая ЦНС, костную ткань, молочную железу, скелетные мышцы, жировую ткань, мочеполовую систему. Андрогены у женщин оказывают на органы как прямое, так и опосредованное эстрогенами действие. Поэтому любой дисбаланс биосинтеза или метаболизма андрогенов может оказывать негативное влияние как в целом на состояние женского здоровья, так и на отдельные его компоненты и общее качество жизни [1, 2, 4-9, 11].

Андрогенный дефицит у женщин: миф или реальность?

В настоящее время не существует четкого и общепринятого определения понятия «андрогенный дефицит у женщин» по аналогии с таковым у мужчин [25]. Сложности изучения этого аспекта гендерной эндокринологии связаны с рядом причин. Прежде всего плазменный уровень тестостерона у женщин гораздо ниже, чем у мужчин. Возможности точного и адекватного определения уровня общего тестостерона крови даже у мужчин на основе рекомендованного для широкого клинического использования радиоиммунного анализа на практике реализуются с помощью непростого лабораторного теста, имеющего высокий уровень погрешности, особенно в нижних терцилях нормального диапазона уровня общего тестостерона, свойственного женщинам. Более того, плазменный уровень тестостерона может не соответствовать у женщин его истинной концентрации в клетках органов-мишеней с учетом наличия механизмов его внутриклеточного синтеза из надпочечниковых и яичниковых прогормонов, а также из-за связывания в крови глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС) [33, 73]. Поэтому точное определение уровня общего тестостерона у женщин в настоящее время невозможно, а значит невозможно объективно оценить взаимосвязь между уровнем общего тестостерона и возможными клиническими проявлениями, в том числе на фоне физиологического старения.

Согласно рекомендациям Международного Общества по изучению менопаузы (2011), решение методологических проблем точного определения уровня андрогенов у женщин (как и у мужчин) может быть связано с широким внедрением в клиническую практику более объективных масс-спектрометрических методов определения низких уровней плазменного тестостерона (метод мультистероидного анализа) [44, 73]. Несмотря на то что в настоящее время не существует какого-либо установленного определения андрогенного дефицита у женщин, которое можно было бы использовать в клинической работе, исследования в данном направлении все-таки проводятся. Европейское эндокринологическое общество (2006) считает, что эти мероприятия необходимы, чтобы установить вполне определенное с клинической точки зрения определение соответствующего синдрома дефицита андрогенов у женщин, которое было бы основано на измеримых лабораторных параметрах низких уровней тестостерона и конкретных клинических эффектах женской андрогенной недостаточности [80].

Данные литературы и наш собственный клинический опыт позволяют дополнительно включить в список потенциальных эндокринологических нарушений с дефицитом андрогенов у женщин еще крайне актуальные в настоящее время заболевания, а именно:

- ожирение (тестостерон у мужчин и женщин является жиросжигающим гормоном) [6];

- остеопороз (андрогены и эстрогены функционируют в отношении костного метаболизма как синергисты) [4, 10, 53, 60];

- онкологические заболевания (дефицит половых гормонов ассоциирован с инсулинорезистентностью (инсулин - известный мощный митоген) и ожирением - основными доказанными причинами повышенного риска развития рака различной локализации как у мужчин, так и женщин) [5, 11, 17];

- симптомы нижних мочевых путей (СНМП), никтурия и рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) (андрогензависимая NO-дилатация и секреция миоуротелия у женщин, роль андрогенов в секреции натрийуретического пептида у женщин) [9, 42, 45, 55, 66].

В настоящее время более доказательной и, соответственно, наиболее изученной и более адаптированной к эндокринологической и гинекологической практике является тема дефицита женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов. В течение всего периода публикаций Европейским обществом урологов своих рекомендаций по ведению больных с урологическими инфекциями (более 10 лет) эстрогены рассматривались у женщин данной клинической группы как терапия первой линии и определенная альтернатива антибиотикам [37]. Однако опубликованные в 2013 г. новые рекомендации по урологическим инфекциям Европейского общества урологов содержат существенные коррективы, казалось бы, незыблемого подхода к женщинам с рецидивирующими ИНМП в постменопаузе исключительно как к пациенткам с урогенитальными проявлениями возраст-ассоциированной эстрогеновой недостаточности [37]. В их свете в настоящее время эстрогены (в том числе, вагинальные) могут быть назначены для профилактики ИНМП, но результаты их применения для лечения очень противоречивы [37]. Несмотря на существующую неопределенность самого понятия «андрогенный дефицит у женщин», тем не менее в ряде рекомендаций европейских научных обществ приводится перечень состояний, которые у женщин могут ассоциироваться с андрогенной недостаточностью, и при которых необходимо оценить уровень андрогенов, даже при существующих недостатках лабораторного определения низких уровней общего тестостерона в плазме, и выявить потенциальные позитивные моменты и риски терапии андрогенами:

- хирургическая менопауза независимо от возраста женщины;

- гипопитуитаризм, хотя точно неизвестно, использовать ли андрогены или надпочечниковые прогормоны;

- нервная анорексия и угнетение гипоталамо-гипофизарной системы;

- первичная надпочечниковая недостаточность при интактных яичниках (для ДГЭА);

- синдром полной андрогенной резистентности;

- ВИЧ-инфекция и низкая масса тела;

- использование глюкокортикоидов и оральных контрацептивов, вызывающих угнетение синтеза эндогенных андрогенов, - дополнительная парадигма для оценки проявлений андрогенного дефицита у женщин [48, 52, 80].

Дефицит андрогенов у женщин: лечить или не лечить?

Сегодня мы постепенно, маленькими шажками, только начинаем подходить к проблеме под названием «андрогенный дефицит у женщин». Очевидно, потребуется еще какое-то время для переосмысления роли андрогенов в жизни женщины и дальнейшего изучения метаболизма андрогенов у женщин [32, 53, 73, 81]. В 2006 г. Европейское эндокринологическое общество рекомендовало использование андрогенов в виде геля у женщин после овариэктомии, независимо от того, назначаются им одновременно препараты эстрогенов или нет [80]. Назначение трансдермального геля тестостерона в дозе 300 мг/сут приводит к достоверному повышению сексуального желания и улучшению оргазма у женщин, независимо от уровня у них женских половых гормонов [31, 56].

Cогласно Российским рекомендациям по менопаузе (2009), заместительная гормональная терапия (ЗГТ) андрогенами рекомендуется женщинам с клиническими признаками и симптомами дефицита андрогенов, а именно: снижением либидо, энергии, качества жизни и ухудшением общего самочувствия после исключения других возможных причин для развития этих нарушений [12]. Эта терапия особенно показана женщинам после двусторонней овариэктомии, поскольку у них теряется 25% андрогенов, образующихся в яичниках.

Опубликованный в 2010 г. аналитический обзор по клиническому применению геля тестостерона у женщин, включавший Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register (2008), The Cochrane Library (2008), MEDLINE (1966-2008), EMBASE (1980-2008), Biological Abstracts (1969-2008), PsycINFO (1972-2008), CINAHL (1982-2008), позволил выявить 35 исследований подобного рода с общим количеством женщин 4768 [69]. Средняя продолжительность терапии тестостероном составила 6 мес (колебания 1,5-24 мес). Большинство исследований были рандомизированными и выполненными на высоком методологическом уровне. Авторы обзора пришли к выводу, что имеется хорошая доказательная база для использования тестостерона как компонента ЗГТ у женщин в постменопаузе с позитивными эффектами в отношении сексуальной функции. Однако комбинированная терапия ассоциирована с повышенным риском нарушений роста волос, акне и уменьшением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Эти побочные эффекты могут варьировать в зависимости от дозы и формы препарата тестостерона. Долгосрочные эффекты терапии андрогенами у женщин остаются неизвестными [69]. Однако анализ результатов 4-летнего использования геля тестостерона в суточной дозе 300 мкг у 1094 женщин со снижением полового влечения на фоне хирургической менопаузы продемонстрировал не только эффективность такой терапии, но и отсутствие негативного влияния андрогенов на гематологические показатели крови, липидный состав крови, почечную и печеночную функции, свертывающую систему крови. Только 3 (0,27%) случая инвазивного рака молочной железы были установлены в течение 4 лет терапии тестостероном [56]. В 2011 г. Международное общество по изучению менопаузы (IMS) опубликовало свои рекомендации, в которых также предлагает назначение андрогенов женщинам после билатеральной овариэктомии, при гипопитуитаризме и при сниженном сексуальном желании (гель тестостерона), а также при надпочечниковой недостаточности (препараты ДГЭА) [73]. Тем не менее, судя по последнему Мировому Консенсусу по ЗГТ в менопаузе (2013), отсутствие доказательных данных об эффективности и безопасности долгосрочной ЗГТ андрогенами у женщин не позволило мировым экспертам однозначно высказаться на этот счет, и они обошли стороной вопрос об андрогензаместительной терапии в арсенале современных средств коррекции женской менопаузы [78].

Андрогенный дефицит у женщин: чем лечить?

В последнее время у женщин с проявлениями дефицита андрогенов в клинической практике все чаще применяются кремы с андрогенами, а также предложен пластырь с тестостероном, лицензированный для женщин с хирургической менопаузой [73]. В ряде стран Европы и США уже давно у женщин, предъявляющих жалобы на снижение либидо, применяют гели тестостерона, а также ДГЭА-гель (для пациенток с надпочечниковой недостаточностью). Считается, что в нашей стране пока не зарегистрированы препараты для терапии андрогенного дефицита у женщин, хотя такое показание в рамках комбинированной терапии климактерического синдрома имеется в официальной инструкции к смеси эфиров тестостерона, который долгие десятилетия используется в клинической практике России. Однако большинство клинических исследований проведено именно с трансдермальными формами тестостерона. Несмотря на то что долгосрочные эффекты применения препаратов тестостерона у женщин по-прежнему остаются практически не изученными, имеющийся зарубежный опыт применения трансдермальных форм тестостерона у женщин короткими курсами позволяет утверждать, что андрогензаместительная терапия у женщин с дефицитом андрогенов, назначенная по показаниям, позволяет решить те проблемы, которые нередко не способна решить стандартная эстрогензаместительная терапия [27]. Кроме того, фармакокинетика и фармакодинамика трансдермальных форм тест-препа­ратов короткого действия позволяют поддерживать физиологически необходимый уровень тестостерона в крови у женщин и поэтому «хорошо управляемы в клинике» [70, 71].

Еще в 1998 г. D. Gruber и соавт. доказали эффективность и безопасность геля тестостерона при лечении им в течение 6 мес 39 женщин в менопаузе (возраст 51,4±2,24 года) с повышенной массой тела. По окончании курса терапии наиболее выраженное достоверное снижение массы тела достигнуто в группе, получавшей накожную форму андрогенов, по сравнению с группой плацебо (с 68,0±13,1 до 65,4±11,8 кг). В этой же группе по сравнению с пациентками, получавшими плацебо, достигнуты лучшие результаты по снижению объема абдоминальной жировой ткани (с 37,3±11,2 до 35,1±9,7%), жировой ткани в ягодично-бедренной области (с 46,3±6,6 до 45,4±7,7%), общей жировой массы (с 38,2±7,9 до 36,1±8,6%) и индекса массы тела (с 24,8±4,3 до 23,7±3,8) соответственно. При этом никакого влияния на параметры липидного обмена у пациенток, получавших андроген-гель, не выявлено, хотя уровень общего тестостерона у них в процессе лечения достоверно повысился (с 0,29±0,24 до 0,72±0,17 нг/мл). Авторы сделали вывод, что местная терапия андрогенами у женщин в менопаузе благоприятно отражается на параметрах жирового обмена и массы тела, но в отличие от системной терапии мужскими половыми гормонами лишена влияния на липидный состав крови. По мнению авторов, жировая ткань в ягодичной области наименее чувствительна к липолитическим эффектам андрогенов.

В 2001 г. появились уникальные работы K. Miller и соавт. [52], которые высказали гипотезу, что уровень андрогенов в плазме у женщин снижается при гипопитуитаризме. Приобретенный гипопитуитаризм у женщин характеризуется центральным (вторичным) гипогонадизмом и/или снижением функции надпочечников, поэтому может оказывать влияние на продукцию андрогенов у них. Для подтверждения гипотезы авторы определили уровень андрогенов в крови у 55 женщин с гипопитуитаризмом и у 92 женщин контрольной группы. При этом основная группа была разделена на подгруппы: 1) женщины моложе 50 лет, не получавшие эстрогены; 2) женщины моложе 50 лет, получавшие эстрогены; 3) женщины старше 50 лет, не получавшие эстрогены; 4) женщины старше 50 лет, получавшие эстрогены. Уровни в крови общего и свободного тестостерона, андростендиона и ДГЭА-сульфата оказались сниженными во всех четырех группах обследуемых женщин по сравнению с показателями в контрольной группе (р

Андрогены у женщин: влияние на организм повышенного количества

Как известно, около семидесяти процентов случаев бесплодия у женщин является результатом повышенного количество андрогенов в организме представительниц прекрасного пола. Что же это такое – андрогены, и почему они играют такую важную роль в жизни не только женщины, но и мужчины?

Вообще андрогены - это стероидные гормоны, которые вырабатываются половыми железами. Андрогены у женщин вырабатываются яичниками, а у мужчин – семенниками. Эти гормоны в организме человека играют очень важную роль. Так, они, например, оказывают сильное анаболическое, а также антикатаболическое действие. Помимо этого, они значительно повышают синтез белков, производимых организмом, и несколько тормозят распад этих беков. Андрогены улучшают процесс утилизации глюкозы, осуществляемый клетками организма, тем самым понижая ее уровень в крови. Андрогены у женщин, да и у мужчин, способствуют наращиванию мышечной массы и увеличению физической силы. Именно поэтому избыток андрогенов у женщин приводит к подавлению образования женских половых гормонов, что ведет за собой массу неприятных последствий.

Если у женщины повышены андрогены, то у нее начинается торможение созревания яйцеклеток в яичниках, а также замедляется рост слизистой оболочки матки. Все эти неприятные синдромы рано или поздно приводят к тому, что нарушается менструальный цикл, что далее ведет к бесплодию. Но избыток андрогенов у женщин проявляется еще и внешне. У них появляется оволосение организма по мужскому типу, или гирсутизм. Повышенные андрогены у женщин, как правило, проявляются на андрогензависимых зонах кожных покровов. Так, обильное оволосение наблюдается в нижней половине живота, на груди, на бедрах, а также на лице – под губой, на щеках и на подбородке. У женщин тривиально начинают расти борода и усы. Помимо этого, может наблюдаться воспаление сальных желез и волосяных фолликулов. На спине и лице появляется угревая сыпь.

Но современная медицина способна бороться с этой бедой. Сегодня в том случае, если у женщины повышены андрогены, можно успешно провести оперативное или гормональное лечение. А для того чтобы определить, каков уровень андрогенов в организме, проводятся гормональные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.

Но не стоит думать, что гирсутизм является признаком повышенного уровня андрогенов в женском организме. Так, например, известно, что у женщин, проживающих в Закавказье или Средиземноморье, количество волосяных фолликулов значительно больше, чем у женщин Китая, Японии или Монголии. Но при этом уровень андрогенов у них совершенно нормален. Как утверждают специалисты, такое положение вещей обусловлено генетически. И в этом случае повышенное оволосение называется конституциональным, или идиопатическим.

Необходимо отдельно подчеркнуть, что повышенные андрогены у женщин, находящихся в состоянии беременности, могут привести к очень опасному заболеванию под названием гиперандрогения. В результате этого заболевания в первую очередь происходит нарушение работы эндокринной системы женщины. А это может привести к выкидышу или невынашиванию плода. Как правило, опасность выкидыша особенно велика в первом триместре беременности. Но надо подчеркнуть, что данное заболевание у беременных может быть выявлено на первых месяцах беременности. Главное вовремя встать на учет и выполнять все предписания врача.

Необходимо знать, что недостаток андрогенов у мужчин тоже резко отрицательно сказывается на здоровье. Как правило, подобный спад начинается после пятидесяти лет. В результате него у мужчин проявляется снижение сексуальной активности, иногда наблюдается депрессия. Таким образом, становится понятно, что андрогены - это важный гормоны, влияющие и на мужчин, и на женщин.

Ассоциация гинекологов эндокринологов России

Информационный материал подготовлен д.м.н. Л.А. Марченко и к.м.н. Л.М. Ильиной для рассылки членам АГЭ во II квартале 2005 г.

Дефицит андрогенов у женщин (материалы Международного консенсуса) До настоящего времени роль андрогенов в организме женщины не вполне оценена. Андрогены необходимы не только для обеспечения своевременного адренархе и становления репродуктивной функции, но и поддержания нормального гормонального гомеостаза в различные возрастные периоды, поскольку являются непосредственными предшественниками в процессах биосинтеза эстрогенов у женщин. Андрогены действуют на многие органы и ткани, связываясь со специфическими клеточными рецепторами (геномный механизм). Рецепторы к тестостерону обнаружены в важнейших областях головного мозга, участвующих в регуляции настроения, поведения, половой функции и когнитивных способностей: коре, амигдалярном комплексе, гиппокампе, преоптической области, гипоталамусе и др. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что уровень тестостерона в гипоталамусе в 10 раз превышает таковой эстрадиола, что подтверждает существенную роль андрогенов в терморегуляции. Большинство периферических органов и тканей: костная ткань, молочные железы, сальные железы и волосяные фолликулы, скелетные мышцы, жировая ткань, наружные половые органы и др. также богаты андрогенными рецепторами. В связи с этим, андрогены оказывают значительное влияние на плотность кости, массу и силу мышц, распределение жировой ткани, мышечную силу, продукцию сальных желез, настроение, энергию, сексуальное желание, познавательную функцию и ощущение общего благополучия. Помимо геномного механизма, они могут оказывать модулирующее влияние на те органы и ткани, в которых имеется фермент ароматаза, путем преобразования в эстрогены. В норме, у взрослых мужчин уровень тестостерона в крови составляет от 300 до 1 000 нг/дл, у женщин по данным разных авторов — от 20-50 до 80-120 нг/дл, т.е. примерно в 10 раз ниже. В связи с тем, что физиологические уровни андрогенов у женщин значительно ниже, чем у мужчин, даже небольшое нарушение образования или обмена андрогенов может приводить к развитию у них андроген-дефицитного состояния. В Принстоне (США) в 2001 г. была созвана Международная конференция по вопросам дефицита андрогенов у женщин. Участники Конференции выработали Консенсус по вопросу влияния андрогенов на общее состояние здоровья женщин. Определение «дефицит андрогенов (ДА) у женщин» был предложен как новый описательный или диагностический термин для характеристики этого нарушения. Биосинтез андрогенов у женщин Термин «андроген» в целом применим к классу C19 стероидов, которые образуются в гонадах и надпочечниках у лиц обоего пола (см. рис. 1) и включают тестостерон (T), дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), андростендион (A), и 5 a-дигидротестостерон (ДГТ). У женщин, приблизительно равное количество Т (25 %) и А (50%) образуется в яичниках и надпочечниках, а остальная часть — в различных тканях на периферии, в основном, в жировой ткани. Что касается так называемых «-андрогенов» (дельта-андрогенов), — ДГЕА и ДГЕА-С, то около 70-80% от их общего количества продуцируется в надпочечниках, затем основная их часть на периферии путем конверсии превращается в А, Т, ДГТ и эстрогены. Секреция андрогенов яичниками и надпочечниками стимулируется ЛГ и АКТГ, соответственно, в дополнение к другим внутрижелезистым механизмам. Из андрогенных стероидов T и ДГТ имеют самую мощную биологическую активность. У молодых здоровых женщин ежедневная продукция Т в организме составляет примерно 300 г, т.е. около 5% от таковой у мужчин, при этом около 98% этого гормона находится в связанном с белками состоянии, в основном, с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС).

Рис. 1. Образование андрогенов у женщин в репродуктивном периоде

В зависимости от уровня поражения возможны следующие причины ДА у женщин: 1. Яичниковая (химио- или лучевая терапия, овариэктомия). При удалении яичников происходит не только резкое снижение эстрогенов, но и андрогенов. Их значения снижаются приблизительно на 50% уже в первые 24-48 часов после операции. 2. Надпочечники: надпочечниковая недостаточность или адреналэктомия. 3. Гипоталамо-гипофизарная система (гипопитуитаризм). 4.Медикаментозная, т.е. связанная с приемом лекарственных средств (кортикостероидов, антиандрогенных препаратов, КОК, оральных препаратов для ЗГТ) 5. Идиопатическая. Долгое время дискутировался вопрос, отмечается ли резкое снижение андрогенов у женщин с наступлением менопаузы. Полагают, что достаточно выраженное снижение продукции Т у женщин отмечается между 20 и 40 годами, а затем до 60 лет его уровень остается относительно стабильным. С наступлением менопаузы продукция Т постепенно снижается примерно с 250 до 180 г с учетом значительной индивидуальной вариабельности этого показателя. В этот период основная его часть образуется путем периферической конверсии из А и ДГЕА-С. В отличии от остальных половых стероидов продукция А в значительной мере не меняется и он обнаруживается в достаточно большом количестве в крови, оттекающей по яичниковой вене. Это связано с тем, что клетки межуточной (стромальной) ткани, ответственные за выработку андрогенов в яичниках на фоне развивающейся гипоэстрогении подвергаются некоторой пролиферации, оставаясь чувствительными к ЛГ, уровень которого растет. Постепенное снижение образования А в яичниках происходит лишь спустя многие годы после наступления менопаузы и, в конечном счете, оно осуществляется только в надпочечниках составляя примерно 50% от тех значений, которые определялись в репродуктивном возрасте. В поздней постменопаузе снижение уровня А и эстрона происходит параллельно. Снижение выработки в организме -андрогенов начинается уже после 30 лет, происходит постепенно, не зависит от срока наступления менопаузы и к 70 годам достигает примерно 20% от тех значений, которые отмечались в молодом возрасте.

Таким образом, на основании результатов современных доказательных исследований «миф» о резком снижении концентрации андрогенов после менопаузы можно считать развенчанным. В случае естественной менопаузы этот эффект не так резко выражен как после овариэктомии и зависит от исходного уровня андрогенов, который, как уже говорилось выше, значительно варьирует у различных женщин.

Клинические проявления ДА у женщин К клиническим симптомам ДА относят: 1. ухудшение общего самочувствия или дисфорическое настроение (вплоть до депрессии); 2. постоянное, ничем необъяснимое чувство усталости; 3. сексуальная дисфункция (снижение либидо). Более противоречивыми являются данные о влиянии изменения уровня андрогенов на сексуальную функцию в переходном возрасте, поскольку уровень эстрогенов снижается, что может само по себе привести к развитию сексуальной дисфункции, и при этом отсутствуют четкие «нормативы» уровня андрогенов. У женщин в пременопаузе признаками ДА могут явиться вазомоторные жалобы или уменьшение влагалищной смазки при достаточной эстрогенной насыщенности организма и приливы, которые не купируются полностью на фоне монотерапии эстрогенами. Другие потенциальные признаки или симптомы ДА включают потерю кости, уменьшение мышечной силы, а также снижение познавательной функции или памяти. Косвенными признаками нарушения соотношения гормональных характеристик может быть изменение параметров тела. Для низкого уровня андрогенов характерно повышение соотношения жировой ткани в области бедра/туловище. Между 20 и 40 годами, а также во время беременности относительное доминирование эстрогенов может привести к развитию гиноидного ожирения. Таким образом, ДА характеризуется комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, а в долговременной перспективе — метаболических (изменение параметров тела и минеральной плотности костной ткани). Каждую женщину, которая обследуется по поводу остеопороза, нужно спрашивать, нет ли у нее симптомов депрессии, поскольку сочетание этих нарушений нередко отмечается у женщин с низкими значениями и эстрогенов и андрогенов (!). Однако, в связи с тем, что большинство симптомов ДА не являются специфическими и могут быть следствием других нарушений и заболеваний, для постановки диагноза нельзя опираться только на клинические симптомы.

Некоторые женщины с эндометриозом на фоне агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) предъявляют типичные для ДА жалобы (депрессия у 60%, ожирение по гиноидному типу, снижение либидо, потеря энергии, невозможность справляться с социальными проблемами и т.д.), что в определенной степени связано со снижением не только эстрогенов, но и Т.

Диагностика Всестороннее клиническое обследование пациенток с предполагаемым ДА включает детальный сбор медицинского и психо-социального анамнеза, физический осмотр и лабораторные исследования. Помимо наличия четких клинических проявлений диагностика ДА должна основываться еще на двух критериях. 1. Поскольку эстрогены также оказывают значительное влияние на настроение, психологическое благополучие и сексуальную функцию у женщин, диагноз ДА может быть поставлен только в случае достаточной эстрогенной насыщенности организма. Это касается как женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом, так и женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ. 2. Отсутствие достаточно чувствительных проб для определения уровня андрогенов в низком диапазоне величин, характерных для женщин, а также общепринятого абсолютного порога, ниже которого диагностируется ДА, необходимо чтобы уровень свободного T был равен или ниже самой низкой квартили нормального диапазона для женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) при наличии клинических симптомов и адекватного уровня эстрогенов. Выявление низких значений андрогенов служит дополнительным критерием для постановки диагноза ДА, тем не менее, не является достаточным основанием для его постановки в отсутствии других клинических признаков или симптомов. Согласно консенсусу Международной конференции по вопросам ДА (2001 г.): 1. несмотря на многие источники продукции андрогенов, их общее содержание в организме лучше всего отражает концентрация общего Т. У женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом определять Т лучше в утренние часы и в средней трети менструального цикла. Последняя рекомендация базируется на текущих знаниях циркадных ритмов продукции андрогенов в динамике менструального цикла, хотя фактический диапазон вариабельности, связанный с этими факторами до конца не изучен; 2. определение концентрации свободного T является «золотым стандартом» для исследования биодоступного, т.е. активного T у женщин. Индекс Свободного Тестостерона (ИСТ), который вычисляется по формуле: T/ГСПС коррелирует с уровнем свободного T и может использоваться для его оценки. 3. Поскольку только свободные фракции андрогенов являются биологически активными крайне важным является определение уровня ГСПС. На образование ГСПС влияют многие факторы. Уменьшение концентрации эстрогенов примерно на 1/3 в ранней постменопаузе (позднее оно составляет уже 60-90%), в свою очередь приводит к снижению образования в печени ГСПС, а значит и уровня связанного Т и повышению содержания его свободных, биологически активных фракций, в связи с чем, ИСТ может наоборот увеличиваться. Путь введения экзогенных эстрогенов в виде ЗГТ оказывает различное действие на этот связывающий белок. По сравнению с трансдермальным оральное использование эстрогенов повышает уровень ГСПС, что у женщин, уже имеющих проявления ДА, может иметь клиническое значение. На уровень ГСПС оказывают влияние и другие факторы, так концентрация ГСПС, как правило, ниже при ожирении и гипотиреозе и повышается при ограничении питания, гипертиреозе, серьезных нарушениях функции печени. При назначении КОК и ЗГТ per os уровень ДГЭА-С и Т снижается на 23 и 42%, соответственно. Помимо воздействия на ГСПС, уменьшение содержания Т под воздействием экзогенных эстрогенов связано с их влиянием на концентрацию ЛГ, а снижение уровня ДГЭА-С — c непосредственным их воздействием на надпочечники. Как уже говорилось выше, ДГЭА-С — один из самых главных показателей продукции андрогенов в надпочечниках у женщин. Пробы для определения ДГЭА-С, используемые в настоящее время являются надежными, и при этом отсутствуют колебания уровня этого гормона в динамике менструального цикла и в течение дня. Уровень ДГЭА-С необходимо измерять, если возникают определенные сомнения относительно возможной надпочечниковой причины ДА. Рекомендации. В ходе работы вышеупомянутой Международной конференции был выработан алгоритм обследования женщин с предполагаемым ДА (см. приложение). В первую очередь, следует убедиться, что симптомы, характерные для ДА, не обусловлены дефицитом эстрогенов. При нормальном уровне эстрогенов в организме появление характерных симптомов ДА может быть связано с одним или несколькими из перечисленных ниже соматических, эндокринных или психиатрических заболеваний: гипo- или гипертиреоз; метаболические/пищевые нарушения (например, дефицит железа или витамина D); эндогенная депрессия; синдром хронический усталости; высокий уровень психосоциального стресса или конфликтные отношения с окружающими и др. Важно помнить, что ДА может сосуществовать с любыми из описанных выше нарушений. Известно, что женщины страдают депрессией в 2-3 раза чаще, чем мужчины, что указывает на то, что половые гормоны могут быть вовлечены в патогенез этого расстройства. Помимо низких значений эстрогенов, низкий уровень Т может стать причиной депрессии и снижения ощущения общего благополучия у женщин. При выявлении низких уровней андрогенов, следует прежде всего исключить ятрогенные причины. Препараты различных групп, которые широко используются в клинической практике, могут способствовать развитию ДА у женщин: 1. антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также других групп (амитриптилин, имипрамин и др.); седативные препараты (барбитураты, бензодиазепины), алкоголь и наркотические средства; 2. антигипертензивные препараты из группы бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол и др.) и блокаторов кальциевых каналов (фелодипин, исрапидин); диуретики (спиронолактон); 3. гормональные средства (эстрогены, прогестагены, антиандрогены, кортикостероиды); 4. антибиотики (кетоконазол). Из прогестинов с антиандрогенными свойствами в клинической практике наиболее часто используются хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат и диеногест. Механизмы их потенциального антиандрогенного эффекта следующие: 1.Повышение уровня ГСПС путем стимуляции его синтеза; 2.Конкурентное подавление 5a-редуктазы, фермента превращающего Т в ДГТ в коже; 3.Снижение продукции в яичниках А и Т; 4.Снижение образования ДГЭА-С. Наболее сильным антиандрогеном является ципротерона ацетат, 40% этой активности обладает диеногест, а 30% — хлормадинона ацетат. Возникновению ДА способствуют также нервная анорексия и различные иммунологические нарушения, связанные с длительным приемом кортикостероидных препаратов (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) По-видимому, основной причиной дефицита андрогенов при этих заболеваниях является надпочечник, хотя патофизиология этих нарушений до конца не ясна. В связи с тем, что до сих пор в России, как и в большинстве стран мира, нет официально одобренных препаратов для заместительной терапии андрогенами у женщин с ДА, ведение таких пациенток представляет определенные трудности. Наличие так называемых «остаточных» свойств производных 19-норстероидов, обладающих слабым андрогенным воздействием позволяет использовать их в составе препаратов для ЗГТ у женщин с ДА в перименопаузе (Климонорм, Цикло-прогинова, Трисеквенс). В постменопаузе к таким препаратам относятся Клиогест и Тиболон. При наличии выраженных сексуальных нарушений, тяжелого астено-депрессивного синдрома у пациенток с синдромом постовариэктомии даже при удаленной матке предпочтительнее использовать комбинированные препараты. К сожалению, на российский рынок перестал поступать Гинодиан-депо — депо-препарат для внутримышечных инъекций (4 мг эстрадиола и 200 мг прастерона энантата (дегидроэпиандростерона), который идеально подходил для женщин с ДА в постменопаузе и с синдромом постовариэктомии. Правильно подобранная ЗГТ оказывает комплексное, благоприятное воздействие на психовегетативные расстройства, метаболические процессы, препятствует изменению пропорций тела, улучшает социальную адаптацию и общее качество жизни. В настоящее время полным ходом в нескольких странах идут клинические испытания с использованием препаратов тестостерона в виде инъекций, имплантов, пластырей или гелей, а также дегидроэпиандростерона с целью определения безопасности и эффективности различных методов терапии ДА у женщин. Согласно доступным клиническим данным, побочные эффекты (акне, увеличение веса, рост волос на лице и теле, понижение тембра, голоса, эмоциональные изменения, например, приступы гнева, агрессивность, неблагоприятные изменения липидного профиля) отмечаются крайне редко при применении андроген-заместительной терапии, если уровни андрогенов поддерживаются в пределах нормальных физиологических диапазонов. Возможно, следующая Международная конференция по вопросам ДА у женщин сможет предложить рекомендации по применению андрогенной терапии у женщин. Идеально, чтобы рекомендации по лечению этих нарушений у женщин базировались на результатах больших, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований. Информационный материал подготовлен д.м.н. Л.А. Марченко и

к.м.н. Л.М. Ильиной для рассылки членам АГЭ во II квартале 2005 г.

Дефицит андрогенов у женщин (материалы Международного консенсуса) До настоящего времени роль андрогенов в организме женщины не вполне оценена. Андрогены необходимы не только для обеспечения своевременного адренархе и становления репродуктивной функции, но и поддержания нормального гормонального гомеостаза в различные возрастные периоды, поскольку являются непосредственными предшественниками в процессах биосинтеза эстрогенов у женщин. Андрогены действуют на многие органы и ткани, связываясь со специфическими клеточными рецепторами (геномный механизм). Рецепторы к тестостерону обнаружены в важнейших областях головного мозга, участвующих в регуляции настроения, поведения, половой функции и когнитивных способностей: коре, амигдалярном комплексе, гиппокампе, преоптической области, гипоталамусе и др. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что уровень тестостерона в гипоталамусе в 10 раз превышает таковой эстрадиола, что подтверждает существенную роль андрогенов в терморегуляции. Большинство периферических органов и тканей: костная ткань, молочные железы, сальные железы и волосяные фолликулы, скелетные мышцы, жировая ткань, наружные половые органы и др. также богаты андрогенными рецепторами. В связи с этим, андрогены оказывают значительное влияние на плотность кости, массу и силу мышц, распределение жировой ткани, мышечную силу, продукцию сальных желез, настроение, энергию, сексуальное желание, познавательную функцию и ощущение общего благополучия. Помимо геномного механизма, они могут оказывать модулирующее влияние на те органы и ткани, в которых имеется фермент ароматаза, путем преобразования в эстрогены. В норме, у взрослых мужчин уровень тестостерона в крови составляет от 300 до 1 000 нг/дл, у женщин по данным разных авторов — от 20-50 до 80-120 нг/дл, т.е. примерно в 10 раз ниже. В связи с тем, что физиологические уровни андрогенов у женщин значительно ниже, чем у мужчин, даже небольшое нарушение образования или обмена андрогенов может приводить к развитию у них андроген-дефицитного состояния. В Принстоне (США) в 2001 г. была созвана Международная конференция по вопросам дефицита андрогенов у женщин. Участники Конференции выработали Консенсус по вопросу влияния андрогенов на общее состояние здоровья женщин. Определение «дефицит андрогенов (ДА) у женщин» был предложен как новый описательный или диагностический термин для характеристики этого нарушения. Биосинтез андрогенов у женщин Термин «андроген» в целом применим к классу C19 стероидов, которые образуются в гонадах и надпочечниках у лиц обоего пола (см. рис. 1) и включают тестостерон (T), дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С), андростендион (A), и 5 a-дигидротестостерон (ДГТ). У женщин, приблизительно равное количество Т (25 %) и А (50%) образуется в яичниках и надпочечниках, а остальная часть — в различных тканях на периферии, в основном, в жировой ткани. Что касается так называемых «-андрогенов» (дельта-андрогенов), — ДГЕА и ДГЕА-С, то около 70-80% от их общего количества продуцируется в надпочечниках, затем основная их часть на периферии путем конверсии превращается в А, Т, ДГТ и эстрогены. Секреция андрогенов яичниками и надпочечниками стимулируется ЛГ и АКТГ, соответственно, в дополнение к другим внутрижелезистым механизмам. Из андрогенных стероидов T и ДГТ имеют самую мощную биологическую активность. У молодых здоровых женщин ежедневная продукция Т в организме составляет примерно 300 г, т.е. около 5% от таковой у мужчин, при этом около 98% этого гормона находится в связанном с белками состоянии, в основном, с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС).

Рис. 1. Образование андрогенов у женщин в репродуктивном периоде

В зависимости от уровня поражения возможны следующие причины ДА у женщин: 1. Яичниковая (химио- или лучевая терапия, овариэктомия). При удалении яичников происходит не только резкое снижение эстрогенов, но и андрогенов. Их значения снижаются приблизительно на 50% уже в первые 24-48 часов после операции. 2. Надпочечники: надпочечниковая недостаточность или адреналэктомия. 3. Гипоталамо-гипофизарная система (гипопитуитаризм). 4.Медикаментозная, т.е. связанная с приемом лекарственных средств (кортикостероидов, антиандрогенных препаратов, КОК, оральных препаратов для ЗГТ) 5. Идиопатическая. Долгое время дискутировался вопрос, отмечается ли резкое снижение андрогенов у женщин с наступлением менопаузы. Полагают, что достаточно выраженное снижение продукции Т у женщин отмечается между 20 и 40 годами, а затем до 60 лет его уровень остается относительно стабильным. С наступлением менопаузы продукция Т постепенно снижается примерно с 250 до 180 г с учетом значительной индивидуальной вариабельности этого показателя. В этот период основная его часть образуется путем периферической конверсии из А и ДГЕА-С. В отличии от остальных половых стероидов продукция А в значительной мере не меняется и он обнаруживается в достаточно большом количестве в крови, оттекающей по яичниковой вене. Это связано с тем, что клетки межуточной (стромальной) ткани, ответственные за выработку андрогенов в яичниках на фоне развивающейся гипоэстрогении подвергаются некоторой пролиферации, оставаясь чувствительными к ЛГ, уровень которого растет. Постепенное снижение образования А в яичниках происходит лишь спустя многие годы после наступления менопаузы и, в конечном счете, оно осуществляется только в надпочечниках составляя примерно 50% от тех значений, которые определялись в репродуктивном возрасте. В поздней постменопаузе снижение уровня А и эстрона происходит параллельно. Снижение выработки в организме -андрогенов начинается уже после 30 лет, происходит постепенно, не зависит от срока наступления менопаузы и к 70 годам достигает примерно 20% от тех значений, которые отмечались в молодом возрасте.

Таким образом, на основании результатов современных доказательных исследований «миф» о резком снижении концентрации андрогенов после менопаузы можно считать развенчанным. В случае естественной менопаузы этот эффект не так резко выражен как после овариэктомии и зависит от исходного уровня андрогенов, который, как уже говорилось выше, значительно варьирует у различных женщин.

Клинические проявления ДА у женщин К клиническим симптомам ДА относят: 1. ухудшение общего самочувствия или дисфорическое настроение (вплоть до депрессии); 2. постоянное, ничем необъяснимое чувство усталости; 3. сексуальная дисфункция (снижение либидо). Более противоречивыми являются данные о влиянии изменения уровня андрогенов на сексуальную функцию в переходном возрасте, поскольку уровень эстрогенов снижается, что может само по себе привести к развитию сексуальной дисфункции, и при этом отсутствуют четкие «нормативы» уровня андрогенов. У женщин в пременопаузе признаками ДА могут явиться вазомоторные жалобы или уменьшение влагалищной смазки при достаточной эстрогенной насыщенности организма и приливы, которые не купируются полностью на фоне монотерапии эстрогенами. Другие потенциальные признаки или симптомы ДА включают потерю кости, уменьшение мышечной силы, а также снижение познавательной функции или памяти. Косвенными признаками нарушения соотношения гормональных характеристик может быть изменение параметров тела. Для низкого уровня андрогенов характерно повышение соотношения жировой ткани в области бедра/туловище. Между 20 и 40 годами, а также во время беременности относительное доминирование эстрогенов может привести к развитию гиноидного ожирения. Таким образом, ДА характеризуется комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, а в долговременной перспективе — метаболических (изменение параметров тела и минеральной плотности костной ткани). Каждую женщину, которая обследуется по поводу остеопороза, нужно спрашивать, нет ли у нее симптомов депрессии, поскольку сочетание этих нарушений нередко отмечается у женщин с низкими значениями и эстрогенов и андрогенов (!). Однако, в связи с тем, что большинство симптомов ДА не являются специфическими и могут быть следствием других нарушений и заболеваний, для постановки диагноза нельзя опираться только на клинические симптомы.

Некоторые женщины с эндометриозом на фоне агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ) предъявляют типичные для ДА жалобы (депрессия у 60%, ожирение по гиноидному типу, снижение либидо, потеря энергии, невозможность справляться с социальными проблемами и т.д.), что в определенной степени связано со снижением не только эстрогенов, но и Т.

Диагностика Всестороннее клиническое обследование пациенток с предполагаемым ДА включает детальный сбор медицинского и психо-социального анамнеза, физический осмотр и лабораторные исследования. Помимо наличия четких клинических проявлений диагностика ДА должна основываться еще на двух критериях. 1. Поскольку эстрогены также оказывают значительное влияние на настроение, психологическое благополучие и сексуальную функцию у женщин, диагноз ДА может быть поставлен только в случае достаточной эстрогенной насыщенности организма. Это касается как женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом, так и женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ. 2. Отсутствие достаточно чувствительных проб для определения уровня андрогенов в низком диапазоне величин, характерных для женщин, а также общепринятого абсолютного порога, ниже которого диагностируется ДА, необходимо чтобы уровень свободного T был равен или ниже самой низкой квартили нормального диапазона для женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) при наличии клинических симптомов и адекватного уровня эстрогенов. Выявление низких значений андрогенов служит дополнительным критерием для постановки диагноза ДА, тем не менее, не является достаточным основанием для его постановки в отсутствии других клинических признаков или симптомов. Согласно консенсусу Международной конференции по вопросам ДА (2001 г.): 1. несмотря на многие источники продукции андрогенов, их общее содержание в организме лучше всего отражает концентрация общего Т. У женщин репродуктивного возраста с нормальным менструальным циклом определять Т лучше в утренние часы и в средней трети менструального цикла. Последняя рекомендация базируется на текущих знаниях циркадных ритмов продукции андрогенов в динамике менструального цикла, хотя фактический диапазон вариабельности, связанный с этими факторами до конца не изучен; 2. определение концентрации свободного T является «золотым стандартом» для исследования биодоступного, т.е. активного T у женщин. Индекс Свободного Тестостерона (ИСТ), который вычисляется по формуле: T/ГСПС коррелирует с уровнем свободного T и может использоваться для его оценки. 3. Поскольку только свободные фракции андрогенов являются биологически активными крайне важным является определение уровня ГСПС. На образование ГСПС влияют многие факторы. Уменьшение концентрации эстрогенов примерно на 1/3 в ранней постменопаузе (позднее оно составляет уже 60-90%), в свою очередь приводит к снижению образования в печени ГСПС, а значит и уровня связанного Т и повышению содержания его свободных, биологически активных фракций, в связи с чем, ИСТ может наоборот увеличиваться. Путь введения экзогенных эстрогенов в виде ЗГТ оказывает различное действие на этот связывающий белок. По сравнению с трансдермальным оральное использование эстрогенов повышает уровень ГСПС, что у женщин, уже имеющих проявления ДА, может иметь клиническое значение. На уровень ГСПС оказывают влияние и другие факторы, так концентрация ГСПС, как правило, ниже при ожирении и гипотиреозе и повышается при ограничении питания, гипертиреозе, серьезных нарушениях функции печени. При назначении КОК и ЗГТ per os уровень ДГЭА-С и Т снижается на 23 и 42%, соответственно. Помимо воздействия на ГСПС, уменьшение содержания Т под воздействием экзогенных эстрогенов связано с их влиянием на концентрацию ЛГ, а снижение уровня ДГЭА-С — c непосредственным их воздействием на надпочечники. Как уже говорилось выше, ДГЭА-С — один из самых главных показателей продукции андрогенов в надпочечниках у женщин. Пробы для определения ДГЭА-С, используемые в настоящее время являются надежными, и при этом отсутствуют колебания уровня этого гормона в динамике менструального цикла и в течение дня. Уровень ДГЭА-С необходимо измерять, если возникают определенные сомнения относительно возможной надпочечниковой причины ДА. Рекомендации. В ходе работы вышеупомянутой Международной конференции был выработан алгоритм обследования женщин с предполагаемым ДА (см. приложение). В первую очередь, следует убедиться, что симптомы, характерные для ДА, не обусловлены дефицитом эстрогенов. При нормальном уровне эстрогенов в организме появление характерных симптомов ДА может быть связано с одним или несколькими из перечисленных ниже соматических, эндокринных или психиатрических заболеваний: гипo- или гипертиреоз; метаболические/пищевые нарушения (например, дефицит железа или витамина D); эндогенная депрессия; синдром хронический усталости; высокий уровень психосоциального стресса или конфликтные отношения с окружающими и др. Важно помнить, что ДА может сосуществовать с любыми из описанных выше нарушений. Известно, что женщины страдают депрессией в 2-3 раза чаще, чем мужчины, что указывает на то, что половые гормоны могут быть вовлечены в патогенез этого расстройства. Помимо низких значений эстрогенов, низкий уровень Т может стать причиной депрессии и снижения ощущения общего благополучия у женщин. При выявлении низких уровней андрогенов, следует прежде всего исключить ятрогенные причины. Препараты различных групп, которые широко используются в клинической практике, могут способствовать развитию ДА у женщин: 1. антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), а также других групп (амитриптилин, имипрамин и др.); седативные препараты (барбитураты, бензодиазепины), алкоголь и наркотические средства; 2. антигипертензивные препараты из группы бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол и др.) и блокаторов кальциевых каналов (фелодипин, исрапидин); диуретики (спиронолактон); 3. гормональные средства (эстрогены, прогестагены, антиандрогены, кортикостероиды); 4. антибиотики (кетоконазол). Из прогестинов с антиандрогенными свойствами в клинической практике наиболее часто используются хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат и диеногест. Механизмы их потенциального антиандрогенного эффекта следующие: 1.Повышение уровня ГСПС путем стимуляции его синтеза; 2.Конкурентное подавление 5a-редуктазы, фермента превращающего Т в ДГТ в коже; 3.Снижение продукции в яичниках А и Т; 4.Снижение образования ДГЭА-С. Наболее сильным антиандрогеном является ципротерона ацетат, 40% этой активности обладает диеногест, а 30% — хлормадинона ацетат. Возникновению ДА способствуют также нервная анорексия и различные иммунологические нарушения, связанные с длительным приемом кортикостероидных препаратов (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) По-видимому, основной причиной дефицита андрогенов при этих заболеваниях является надпочечник, хотя патофизиология этих нарушений до конца не ясна. В связи с тем, что до сих пор в России, как и в большинстве стран мира, нет официально одобренных препаратов для заместительной терапии андрогенами у женщин с ДА, ведение таких пациенток представляет определенные трудности. Наличие так называемых «остаточных» свойств производных 19-норстероидов, обладающих слабым андрогенным воздействием позволяет использовать их в составе препаратов для ЗГТ у женщин с ДА в перименопаузе (Климонорм, Цикло-прогинова, Трисеквенс). В постменопаузе к таким препаратам относятся Клиогест и Тиболон. При наличии выраженных сексуальных нарушений, тяжелого астено-депрессивного синдрома у пациенток с синдромом постовариэктомии даже при удаленной матке предпочтительнее использовать комбинированные препараты. К сожалению, на российский рынок перестал поступать Гинодиан-депо — депо-препарат для внутримышечных инъекций (4 мг эстрадиола и 200 мг прастерона энантата (дегидроэпиандростерона), который идеально подходил для женщин с ДА в постменопаузе и с синдромом постовариэктомии. Правильно подобранная ЗГТ оказывает комплексное, благоприятное воздействие на психовегетативные расстройства, метаболические процессы, препятствует изменению пропорций тела, улучшает социальную адаптацию и общее качество жизни.

В настоящее время полным ходом в нескольких странах идут клинические испытания с использованием препаратов тестостерона в виде инъекций, имплантов, пластырей или гелей, а также дегидроэпиандростерона с целью определения безопасности и эффективности различных методов терапии ДА у женщин. Согласно доступным клиническим данным, побочные эффекты (акне, увеличение веса, рост волос на лице и теле, понижение тембра, голоса, эмоциональные изменения, например, приступы гнева, агрессивность, неблагоприятные изменения липидного профиля) отмечаются крайне редко при применении андроген-заместительной терапии, если уровни андрогенов поддерживаются в пределах нормальных физиологических диапазонов. Возможно, следующая Международная конференция по вопросам ДА у женщин сможет предложить рекомендации по применению андрогенной терапии у женщин. Идеально, чтобы рекомендации по лечению этих нарушений у женщин базировались на результатах больших, рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований.

Приложение Алгоритм ведения женщин с дефицитом андрогенов (принятие решения)

Андрогены у женщин - симптомы

Андрогены – это группа половых гормонов, вырабатываемых как в мужском, так и в женском организме. Но они считаются мужскими, потому что под их влиянием происходит формирование вторичных половых признаков по мужскому типу. В женском организме 80% андрогенов находятся в cвязанном, неактивном состоянии. Но одно из довольно распространенных заболеваний эндокринной системы – гиперандрогения – избыток андрогенов у женщин. Оно вызывает множество нарушений в состоянии здоровья и вызывается разными причинами.

Часто анализ на андрогены у женщин не выявляет повышения их уровня в крови, а заболевание вызывается в таком случае нарушением связывания гормонов специальным белком и невозможностью распада андрогенов и их вывода из организма. Это чаще всего бывает связано с генетическими заболеваниями и нарушениями выработки определенных ферментов.

Симптомы избытка андрогенов у женщин

Признаки гиперандрогении у женщин:

  • гирсутизм, или рост волос по мужскому типу - стимуляция андрогенами волосяных фолликулов приводит к росту жестких темных волос на лице, животе или груди;
  • акне, себорея и другие кожные проблемы вызываются излишней активностью сальных желез под влиянием мужских половых гормонов;
  • выпадение волос и облысение областей надо лбом;
  • снижение тембра голоса;
  • косметические дефекты, вызванные повышенным уровнем андрогенов у женщин, часто вызывают психологические расстройства, самоизоляцию и депрессию;
  • гинекологические нарушения, например, поликистоз яичников, аменорея, бесплодие и гиперплазия эндометрия;
  • нарушение гормонального баланса вызывает эндокринные проблемы и может привести к появлению сахарного диабета, ожирения и нарушению липидного обмена.
Лечение гиперандрогении

Чтобы знать, как понизить андрогены у женщины, врач должен полностью обследовать ее и выявить причину такого состояния. Ведь оно может вызываться нарушением функций печени, авитаминозом или приемом некоторых препаратов, например, Гестринона, Даназола или кортикостероидов. Если же причина того, что андрогены у женщины повышены, кроется в другом, то возможен прием антиандрогенных препаратов, например, Диане-35, Жанин или Ярина. Врач может также подобрать другие препараты, которые способны наладить гормональный баланс.

Но в последние годы ученые выяснили, что опасно не только повышение, но и недостаток андрогенов у женщин. Это состояние может вызвать сердечнососудистые заболевания, развитие остеопороза и понижение уровня гемоглобина. Поэтому лучше всего, когда гормоны в крови находятся в норме.

Статьи по теме:
Как понизить пролактин у женщин?

В современном мире остро стоит проблема, как понизить пролактин у женщин, так как его избыток наблюдается очень часто. Считается, что это из-за постоянных стрессов и недосыпания. Гормональный дисбаланс легче предупредить, потому что лечатся такие заболевания очень долго.

Пролактин повышен - лечение

Высокий пролактин у женщин лечить долго и неприятно: лекарства, которые при этом назначают, дают массу побочных явлений. Но можно попробовать помочь себе и другими средствами - об этом расскажем в нашей статье.

Женские половые гормоны в таблетках

Химики давно научились синтезировать искусственные половые гормоны, которые в виде таблеток назначаются женщинам. Это и заместительная терапия, и коррекция гормонального фона, и предохранение от беременности и, наоборот, ее обеспечение.

Гормональный сбой после приема противозачаточных

Бесконтрольный прием гормональных контрацептивов может привести к гормональному сбою у женщины. Именно поэтому нельзя самостоятельно «назначать» себе таблетки, не пройдя обследования у гинеколога на гормональный статус.

Дефицит андрогенов у женщин – новые возможности тканеселективных модуляторов

Т.В. Чеботникова, Е.Н. АндрееваГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН, МоскваДемографические изменения во второй половине ХХ в. привели к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. Важной задачей современной медицины является не только увеличение продолжительности жизни женщин, но и улучшение ее качества [1]. Специалистами здравоохранения экономически развитых стран (США, Германия, Франция) уделяется большое внимание проблеме потенциальных возможностей заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Особый интерес представляют работы, посвященные изучению эффективности и безопасности применения тканеселективных модуляторов рецепторов эстрогенов (STEAR).В климактерическом периоде большая часть женщин испытывают изменения самочувствия, включая снижение настроения, потерю ощущения радости от жизни (агедония), снижение познавательных функций и либидо [7]. Остается дилеммой вопрос, являются ли эти симптомы следствием старения или же вторичны и являются следствием дефицита половых стероидов и климактерических нарушений. В последние годы вполне обоснованно было предложено связывать дисфорию с недостатком андрогенов [8]: традиционная терапия эстрогенами успешно нивелирует климактерические симптомы, вызванные дефицитом эстрогенов (вазомоторные расстройства, диспареунию) [6], однако значительная часть женщин продолжают испытывать агедонию, снижение полового влечения и настроения, искренне объясняя свое состояние «преклонным возрастом» [10].Сформулированная недавно концепция предполагает, что именно дефицит андрогенов несет ответственность за вышеперечисленные симптомы у женщин с адекватным уровнем эстрогенов [11]. Не исключено и собственное участие андрогенов в физиологии вазомоторных нарушений: андрогены могут служить как гормонами-предшественниками для Е2, так и проявлять свои прямые эффекты, связываясь с рецепторами андрогенов (АR) [12], а также оказывать опосредованное влияние, снижая синтез СССГ в печени и вторично повышая содержание биологически активных фракций половых стероидов. В экспериментальных условиях установлено, что для нормальной сексуальной функции необходимо соблюдение двух условий: специфическое прямое действие андрогенов и локальная конверсия тестостерона в эстрадиол в преоптической зоне мозга, регионе, контролирующем половое поведение. Эффекты гормональной терапии стероидами, специфичными для противоположного пола, продемонстрированы в исследованиях транссексуалов на этапе смены пола, эндогенной гиперпродукции андрогенов у больных женского пола с врожденной дисфункцией коры надпочечников и андрогенпродуцирующими опухолями. Наблюдается быстрая обратимая потеря либидо при применении антиандрогенов у мужчин [13].На протяжении жизни снижение уровня тестостерона в периферической крови происходит постепенно и становится почти ощутимым в 40-летнем возрасте [14, 15]: содержание тестостерона у 50-летних женщин почти в два раза ниже, чем у 20-летних [15]. Потенцирует снижение уровня тестостерона и прогрессивное снижение синтеза с возрастом его предшественников: андростендиона, ДГЭА и ДГЭА-С [16]. Причем снижение содержания предшественников тестостерона более существенно, чем самого тестостерона. С клинических позиций симптомы дефицита андрогенов неспецифичны, довольно часто развиваются незаметно для самой женщины, поэтому сложно поддаются идентификации [11]. При овариоэктомии содержание тестостерона и его предшественников (А4) быстро снижается почти двукратно [17]. Оправданный шаг практического врача – назначение ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами – несет дополнительные проблемы: прием пероральных форм эстрогенов может быть причиной или усугублять дефицит андрогенов. Пероральный прием эстрогенов приводит к снижению биодоступной фракции тестостерона (свободной и связанной с альбумином) вследствие увеличения синтеза СССГ в печени, а также подавляет секрецию гонадотропинов, в первую очередь – ЛГ, который стимулирует продукцию андрогенов в яичниках [20].Потенциально добавление тестостерона к пероральным эстрогенам способно улучшить самочувствие и сексуальные функции; однако прежде чем рекомендовать широкое применение данной комбинации, должны быть решены две клинические проблемы: узкий терапевтический диапазон препаратов тестостерона и практическое отсутствие специализированных лекарственных форм тестостерона для женщин на рынке лекарственных средств. Тиболон, который относится к классу тканеселективных модуляторов рецепторов эстрогенов, имеет очевидные преимущества: его метаболиты обладают слабыми андрогенными свойствами.ТиболонТиболон представляет собой молекулу, структура которой аналогична норэтинодрелу. Принципиально тиболон является предшественником активно функционирующих метаболитов, сама молекула тиболона малоактивна. Метаболиты 3a-ОН и 3b-ОН транспортируются в крови в связанной неактивной форме и приобретают эстрогенную активность только после десульфирования, осуществляемого уже в тканях ферментом сульфатазой. Метаболиты 3a-ОН-тиболон и 3b-ОН-тиболон связываются только с эстрогенными рецепторами (сила связывания 2,5 % и 1,9 % соответственно). В принципе, основной эффект тиболона аналогичен действию эстрогенов. Однако тиболон и его 3b-метаболит могут конвертироваться в ∆4 изомер с помощью фермента 3b HSDизомеразы [21], ∆4 изомер может связываться с прогестероном (10,4 %) и андрогенными рецепторами (29,1 %), избирательно активируя исключительно рецепторы прогестерона и андрогенов (АR), поэтому в эндометрии тиболон оказывает преимущественно прогестагенный эффект, а в головном мозге – андрогенный и эстрогенный. Таким образом, особенность действия тиболона позволяет нивелировать вазомоторные симптомы, не оказывая существенного стимулирующего влияния на эндометрий, что позволяет исключить применение прогестинов. Однако в последние годы появились сообщения о том, что тиболон может увеличивать риск рака эндометрия, и в 2005 г. были опубликованы результаты двух исследований: C.S. de Vries [43] и V. Beral [42], сообщивших об увеличении риска рака эндометрия. В Великобритании (Million Women Study) за 3,4 года наблюдения 716 738 женщин в постменопаузе с неудаленной маткой, из которых 9 % получали тиболон, авторами показано увеличение относительного риска рака эндометрия при приеме тиболона до 1,79 [95 % ДИ 1,43-2,25] по сравнению с женщинами, никогда не получавшими ЗГТ [42]. Относительный риск рака эндометрия при непрерывном режиме ЗГТ составил 0,71 [95 % ДИ 0,56-0,90] и при монотерапии эстрогенами – 1,45 [95 % ДИ 1,02-2,06]. Практически одновременно C.S. de Vries [43] опубликовал результаты верифицированной по возрасту с контролем когорты женщин, использовавших тиболон (4995 женщин), включенных в базу данных национального регистра врачей общей практики. Относительный риск рака эндометрия при приеме тиболона составил 1,83 [95 % ДИ 1,19, 2,82] по сравнению с комбинированным режимом ЗГТ. Не исключено, что данный эффект обусловлен остаточной эстрогенной активностью метаболитов препарата в эндометрии. Приведенные данные противоречат результатам, полученным в III и IV фазах клинических испытаний тиболона [44], где было показано снижение относительного риска рака эндометрия до 0,37 [95 % ДИ 0,03-0,59]. Очевидно, что данных, позволяющих сделать однозначные выводы, недостаточно и предстоит проведение дополнительных исследований.Не менее известным эффектом тиболона является локальная инактивация сульфатазы в ткани молочных желез, позволяющая местно предупредить активацию метаболитов с эстрогенными свойствами и эндогенных эстрогенов (результат блока десульфирования эстронсульфата), предупреждая пролиферацию ткани молочных желез.На наш взгляд, наибольший практический интерес начинает представлять андрогенный эффект тиболона: ∆4 изомер тиболона связывается с АR, активируя их, что позволяет добиться андрогеноподобных эффектов: значительного снижения СССГ и повышения фракции биоактивного тестостерона в периферической крови [22]. Таким образом, в отличие от традиционной заместительной гормональной терапии, тиболон обладает тканеспецифическим действием.НастроениеВзаимосвязь типичных менопаузальных расстройств с эндокринными изменениями, психосоциальными проблемами и стилем жизни остается предметом дискуссий: от полного ее отрицания до многолетних поисков доказательств ее существования. Изменения настроения в менопаузе могут быть результатом динамики соотношения эстрогенов и андрогенов, постоянного психологического напряжения и негативных ожиданий или следствием нарушений сна. Не исключены изменения в системе регуляции половых стероидов-нейротрансмиттеров, которые еще являются предметом изучения.У женщин в постменопаузе, принимающих Е2, возникает меньше депрессивных симптомов, чем при отсутствии ЗГТ: заместительная терапия Е2 уменьшает показатели тестов на симптомы депрессии. Очевидные благоприятные эффекты эстрогенов на настроение могут уменьшаться при сопутствующем добавлении прогестинов. При выраженной депрессии у женщин, получающих лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, дополнительных преимуществ от добавления Е2 не получено.Классическая заместительная терапия эстрогенами обычно позволяет в достаточной мере решить проблемы с самочувствием у большей части женщин в постменопаузе, у другой категории женщин астенизация и отсутствие интереса к жизни при адекватном восполнении недостатка эстрогенов может быть вызвано дефицитом андрогенов. Несмотря на то что убедительных доказательств роли андрогенов или их дефицита в развитии астенических состояний или депрессии у женщин еще недостаточно, оптимизм внушают довольно доказательные данные о наличии таковой у мужчин: степень тяжести депрессии ассоциирована с низким уровнем биодоступного тестостерона, но не имеет взаимосвязи с содержанием Е2. К тому же содержание биодоступного тестостерона ниже у мужчин с депрессией, чем у мужчин, ощущающих себя удовлетворенными жизнью [24]. Клинические данные свидетельствуют, что добавление сверхфизиологических доз тестостерона к стандартной терапии эстрогенами после хирургической менопаузы приводит к более существенному улучшению самочувствия, чем при монотерапии эстрогенами [25]. Дальнейшее увеличение дозировки тестостерона сопровождается возникновением ощущения эйфории.Тиболон оказывает умеренный положительный эффект на настроение [18]. В небольшом открытом исследовании его длительное применение (10 лет) приводило к уменьшению нервозности в ответ на небольшой стресс [20]. A. Genazzani [26] показано, что тиболон повышает уровень b-эндорфина в гипофизе и в плазме крови, на основании чего было сделано предположение о том, что это может являться причиной повышения настроения у женщин, применяющих тиболон. Так как улучшение настроения может быть также обусловлено андрогенами, эффекты тиболона на настроение также могут являться результатом действия метаболитов ∆4 изомеров, которые могут локально образовываться в головном мозге под действием фермента 3b-HSD [23].Клинически влияние b-эндорфина заключается в развитии эйфории и легком транквилизирующем эффекте. На протяжении жизни уровень b-эндорфина у женщин постоянно увеличивается вплоть до завершения репродуктивного периода, впоследствии отмечается снижение его синтеза [27]. В экспериментальных условиях показано, что этот феномен обусловлен снижением уровня половых стероидов и назначение половых стероидов (Е2 или Т) животным с удаленными гонадами приводит к увеличению уровня b-эндорфина до уровня неоперированных животных [28]. Немаловажно, что тестостерон самостоятельно модулирует количество b-эндорфина в передней доле гипофиза у гонадэктомированных самцов [30], а у женщин с синдромом поликистозных яичников (для которых характерна овариальная гиперандрогения) отмечаются высокие уровни b-эндорфина в периферической крови [31].Данные результаты стали основанием для изучения эффектов тиболона. Следует отметить, что тиболон повышает концентрацию b-эндорфина в плазме крови и гипофизе овариэктомированных животных в большей степени, чем эфиры эстрадиола или плацебо [26]. Влияние тиболона на содержание b-эндорфина у женщин в постменопаузе сравнивалось с таковым при использовании конъюгированных эстрогенов и плацебо, при этом через 4 месяца лечения не было выявлено различий его содержания у женщин, применявших активные препараты [29]. Клинические эффекты тиболона на либидо и настроение женщин в постменопаузе как минимум не хуже, чем при использовании эстрогенов, однако для подтверждения более явного эффекта тиболона на настроение женщин требуются более масштабные исследования. Результаты в небольших выборках довольно противоречивы.Познавательная функцияПамять и другие составляющие когнитивной функции постепенно меняются в зрелом возрасте: легкое снижение способности к обучению и восприятию новых навыков обнаруживается уже в среднем возрасте и акцентируется у пожилых. При этом когнитивные функции, зависящие от ранее приобретенных навыков, остаются более сохранными, чем требующие привлечения новых умений. Изменения, сопутствующие процессу старения, не рассматриваются как патологические. Теоретические и экспериментальные данные свидетельствуют о потенциальной способности эстрогенов модулировать познавательные процессы: в головном мозге эстрогены влияют на многие нейромедиаторные системы (холинергические, норадренергические, серотонинергические и дофаминергические), участвующие в осуществлении функций памяти и внимания. Эстрогены взаимодействуют с факторами роста, способствуя росту нервных волокон и увеличивая пластичность синапсов, оказывают защитный эффект на нейроны при различных эндогенных и экзогенных повреждениях и даже увеличивают поступление и метаболизм глюкозы в головном мозге [2].Терапия эстрогенами у относительно молодых женщин с индуцированной менопаузой приводит к улучшению или сохранению познавательных возможностей [33]. Также представляют интерес сведения об улучшении краткосрочной памяти у женщин в постменопаузе при восполнении дефицита эстрогенов [35]. В одном хорошо спланированном американском когортном исследовании женщины в постменопаузе, получающие эстрогены, значительно лучше выполняли задачи по невербальному и вербальному обучению, показали лучшие резервы памяти по сравнению с женщинами в постменопаузе, никогда не использовавшими ЗГТ Е2 [5]. Однако бесспорных доказательств положительного влияния на когнитивные навыки для женщин в постменопаузе до сих пор недостаточно: был сделан неожиданный вывод, что улучшение когнитивных функций скорее является результатом преимущественно нивелирования климактерических расстройств, а не результатом воздействия Е2, так как не наблюдается никакого влияния терапии Е2 на познавательные способности женщин, исходно не имеющих вазомоторных симптомов [34]. В небольшом рандомизированном исследовании сравнивалось влияние тиболона и комбинированной терапии 17b-Е2 и норэтистеронацетатом в монофазном режиме на когнитивную функцию [32]. При психологическом тестировании проводилась оценка времени реакции и точности воспроизведения, было показано, что оба вида лечения привели к идентичному улучшению памяти: время реакции уменьшилось, а точность воспроизведения повысилась.Другой аспект – патологические нарушения познавательных функций, вызываемые деменцией. Деменция – нарушения памяти и иных когнитивных способностей, достаточно выраженные, чтобы неблагоприятно воздействовать на повседневную деятельность. К патологической деградации когнитивных функций приводят как прогрессирующие нейродегенеративные наследственные заболевания (болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона), так и ишемическая сосудистая деменция, острые сосудистые катастрофы (инсульты), рассеянный склероз. Профилактическое назначение ЗГТ у женщин с высоким риском болезни Альцгеймера вполне очевидно – Е2 позволяют отдалить манифестацию заболевания, и данный эффект зависит от дозы и продолжительности терапии Е2. В последующем ЗГТ ассоциируется с менее выраженным когнитивным дефицитом. Однако монотерапия Е2 бесполезна у женщин с уже имеющимся заболеванием [2]. Данных о влиянии на другие формы деменции крайне мало для формулировки клинических рекомендаций.Сексуальная функцияТрадиционно проблемам половой дисфункции уделялось большое внимание у мужчин, и только совсем недавно приоритеты сместились в сторону изучения нарушения сексуальности у женщин. Разделить влияние на сексуальную функцию старения и гормональных изменений в период менопаузы сложно, если вообще возможно. В связи с улучшением состояния здоровья и повышением уровня образования, а также появлением большего количества свободного времени женщины становятся более заинтересованными в своей сексуальности и иногда относятся с пониманием к изменениям сексуальной функции после наступления менопаузы.Согласно принятой в 1999 г. классификации [41], нарушения сексуальной функции у женщин включают следующие категории: снижение либидо (персистирующий или рецидивирующий дефицит/отсутствие сексуальных фантазий, мыслей и/или желания участвовать в интимных отношениях), отвращение к половой жизни, расстройства полового возбуждения, расстройства оргазма, болевые сексуальные расстройства (диспареуния, вагинизм).Большая часть женщин полагает отсутствие изменений и сохранение прежних потребностей в интимных отношениях (62,3 %) в период менопаузы, в то же время значительная доля (31,1 %) сообщили о снижении интереса после наступления менопаузы, но без всякой связи с возрастом, и только 6,6 % сообщили об усилении интереса и потребности в интимных отношениях [41]. При снижении сексуальной активности основными проблемами являются отсутствие сексуального интереса у 35 % женщин, почти 25 % женщин отмечают, что не способны испытывать оргазм после наступления менопаузы, и еще 20 % сообщали об отсутствии чувства удовлетворения, у 20 % была диспареуния [3]. Все вышеперечисленные проблемы были чаще распространены у женщин в постменопаузе [36]. Дилеммой остается вопрос: снижение интереса к половой жизни является снижением концентрации Е2 и андрогенов или это результат вынужденного снижения уровня сексуальной активности? Очевидно, снижение сексуальности – результат не только эндокринных изменений и снижения продукции эстрогенов, но и негативных изменений настроения и самооценки (психосоциальных факторов), плохого самочувствия (состояния здоровья), а также может быть следствием дефицита андрогенов [15, 37].Данные положения подтверждает факт, что, несмотря на успешное нивелирование климактерического синдрома при терапии эстрогенами, у части женщин на сексуальную функцию монотерапия Е2 не оказывает ожидаемого позитивного влияния. Одним из первых исследователей – R. Greenblatt [4] было сообщено об использовании андрогенов как вспомогательных агентов для повышения либидо (андрогены и Е2) и показано, что тестостерон у женщин в постменопаузе повышает все параметры сексуальной функции в большей степени, чем плацебо или Е2 [37, 38]. Исследования, изучавшие влияние тиболона на сексуальное желание, регулярно сообщают о благоприятном эффекте препарата. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с применением специализированных опросников оценки сексуальной функции было показано наличие благоприятного эффекта как комбинированной ЗГТ, так и тиболона, однако при ближайшем рассмотрении результаты применения тиболона были более впечатляющими именно у женщин с низкими исходными значениями. Например, при хирургической менопаузе сексуальный ответ и другие показатели сексуальной функции были значимо выше при приеме тиболона и Е2 в комбинации с дигидроандростерона энтанатом, чем при монотерапии Е2 [45].Урогенитальные симптомы (вагинальная сухость и диспареуния) негативно влияют на сексуальное желание и поведение. Развитие урогенитальных нарушений отмечают примерно 20-30 % женщин после 50 лет, и с возрастом их число увеличивается. Тиболон улучшает кровоснабжение урогенитального тракта и облегчает симптомы атрофического вагинита [40]. Позитивное влияние тиболона способно улучшить либидо и другие параметры сексуальной функции у женщин [39] в большей, чем традиционная ЗГТ, степени за счет комбинированного эффекта (селективного эстрогенного, андрогенного, включая и снижение СССГ).Слабое андрогенподобное действие при приеме тиболона клинически обусловливает главным образом улучшение качества жизни в виде благоприятного влияния на настроение и улучшения сексуальных функций. Некоторые авторы даже рекомендуют применение тиболона для усиления полового влечения у женщин с персистирующим, несмотря на адекватную комбинированную ЗГТ, снижением либидо [19]. При этом важно, что тиболон не вызывает андрогенных побочных эффектов, таких как акне и гирсутизм [7].ЗаключениеДефицит эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе является причиной формирования классических климактерических нарушений. Традиционная комбинированная эстроген/гестагенная терапия обычно эффективно облегчает вазомоторные и другие климактерические симптомы, однако у многих женщин сохраняются нарушения настроения и сексуальной функции. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что эти симптомы могут быть обусловлены дефицитом андрогенов.Поиск «идеального» эстрогена привел к созданию новых классов препаратов селективных модуляторов (SERM) и тканеселективных модуляторов (STEAR) эстрогеновых рецепторов. Тиболон, который относится к последнему – STEAR, был создан как вещество, которое служит агонистом эстрогенных рецепторов в таких тканях-мишенях, как костная ткань и печень (к рецепторам липидов низкой плотности), и антагонистами эстрогенных рецепторов (или клинически незначимыми агонистами) по отношению к органам репродуктивной системы – эндометрию и молочным железам, и агонистами андрогенов в головном мозге и, частично, печени (синтез СССГ).Тиболон эффективно нивелирует классические климактерические расстройства, столь же очевидно влияет на настроение и когнитивные функции, как и традиционная ЗГТ. Тиболон способен улучшать либидо и другие сексуальные функции у женщин в постменопаузе более эффективно, чем монотерапия эстрогенами. Подобные возможности тиболона обусловлены комбинацией эстрогенных и андрогенных эффектов, а также повышением уровня b-эндорфина в плазме, оказывая свое влияние как на ЦНС, так и на периферические органы. Своевременное решение сексуальных проблем поможет повысить качество межличностных отношений и в итоге – качество жизни. Обобщая вышесказанное, можно сделать заключение, что тиболон приближается к оптимальному препарату, предназначенному не только для лечения патологического течения климактерического периода, но и для сохранения привычного качества жизни женщин.Литература1. Skouby S.O., Al-Azzawi F., Barlow D. Climacteric medicine: European Menopause and Andropause Society (EMAS) 2004/2005 position statements on peri- and postmenopausal hormone replacement therapy // Maturitas. 2005 May 16;51(1):8-14.2. Henderson V.W. Hormone therapy and the brain: a clinical perspective on the role of estrogen. NY: Parthenon Publishing, 2000.3. Laumann E.O. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors // JAMA. 1999 Feb 10;281(6):537-44.4. Greenblatt R. Androgenic therapy in women // J Clin Endocrinology. 1942. Vol. 2. P. 665-666.5. Resnick S.M. Estrogen replacement therapy and longitudinal decline in visual memory. A possible protective effect? // Neurology. 1997 Dec;49(6):1491-7.6. Ballinger C. Psychiatric morbidity and the menopause; screening of a general population sample // Br Med J 1975;3:344-6.7. McCoy NL, Davidson JM. A longitudinal study of the effects of menopause on sexuality // Maturitas 1985;7:203-10.8. Maartens L, Leusink G, Knottnerus J, Smeets C, Pop A. Climacteric complaints in the community // Fam Pract 2001;18:189-94.9. Bachmann GA. A new option for managing urogenital atrophy in postmenopausal women // Cont Obstet Gynecol 1997;42:13-28.10. Nathorst-Boos J, Wiklund I, Mattsson L-A, Sandin K, von Schoultz H. Is sexual life influenced by transdermal estrogen therapy? A double blind placebo controlled study in postmenopausal women // Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:656-60.11. Davis SR. Androgen replacement in women: a commentary // J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1886-91.12. Simpson ER, Rubin G, Clyne C, et al. The role of local estrogen biosynthesis in males and females // Trends Endocrinol Metab 2000;11:184-8.13. Appelt H, Strauss B. The psychoendocrinoloty of female sexuality // Gynakologe 1986;19:11-8.14. Longcope C, Franz C, Morello C, Baker K, Johnston C Jr. Steroid and gonadotropin levels in women during the peri-menopausal years // Maturitas 1986;8:189-96.15. Zumoff B, Strain GW, Miller LK, Rosner W. Twenty-four hour mean plasma testosterone concentration declines with age in normal premenopausal women // J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1429-30.16. Labrie F, Belanger A, Cusan L, Gomez J-L, Candas B. Marked decline in serum concentration of adrenal C19 sex steroid precursors and conjugated androgen metabolites during aging // J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2396-402.17. Judd HL, Lucas WE, Yen SSC. Effect of oophorectomy on circulating testosterone and androstenedione levels in patients with endometrial cancer // Am J Obstet Gynecol 1994;118:793-8.18. Persson I. Estrogens in the causation of breast, endometrial and ovarian cancers: evidence and hypotheses from epidemiological findings // J Steroid Biochem Mol Biol 2001;74:357-64.19. Slater C, Hodis H, Mack W, Sloupe D, Paulson R, Stanczyk F. Markedly elevated levels of estrone sulfate after long term oral, but not transdermal, administration of estradiol in postmenopausal women // Menopause 2001;8:200-3.20. Mathur RS, Landgreve SC, Moody LO, Semmens JP, Williamson HO. The effect of estrogen treatment on plasma concentrations of steroid hormones, gonadotropins, prolactin and sex hormone-binding globulin in post-menopausal women // Maturitas 1985;l7:129-33.21. Kloobsterboer H. Tibolone: a steroid with tissue-specific mode of action // J Steroid Biochem Mol Biol 2001;76:231-8.22. Doren M, Rubig A. Coelingh Bennik H, Holzgreve W. Differential effects of the androgen status of postmenopausal women treated with tibolone and continuous combined estradiol and norethindrone acetate replacement therapy // Fertil Steril 2001;75:554-9.23. Chakravarty S, Colins WP, Thom M, Studd J. Relation between plasma hormone profiles, symptoms, and response to oestrogen treatment in women approaching the menopause // Br Med J 1979;1:983-85.24. Barreti-Connor E, Von Muhlen DG, Kritz-Silverstein D. Bioavailable testosterone and depressed mood in older men: The Rancho Bernardo Study // J Clin Endocrinol Metab 1999;84:573-7.25. Sherwin BB. Affective changes with estrogen and androgen replacement therapy in surgically menopausal women // J Affect Disord 1988;14:177-87.26. Genazzani AR, Petraglia F, Facchinetty F. Effects of Org OD 14 on pituitary and peripheral beta-endorphin in castrated rats and postmenopausal women // Maturitas 1987; Suppl 1:35-48.27. Facchinetti F, Petraglia F, Nappi G, et al. Different patterns of central and peripheral beta EP, beta LPH and ACTH throughout life // Peptides 1983;4:469074.28. Petralgia F, Penalva A, Locatelli V, Cocchi D, Genazzani AR. Effect of gonadectomy and gonadal steroid replacement on pituitary and plasma beta-endorphin levels in the rat // Endocrinology 1982, 111:1224-9.29. Genazzani AR, Petraglia F, Facchinetti F, Grazzo A, Alexandrini G, Volpe A. Steroid replacement increases beta-endorphin and beta-lipotropin plasma levels in postmenopausal women // Gynecol Obstet Invest 1988;26:153-9.30. Forman L, Hartwell M, Cater J. Beta-endorphin in the male rat pituitary: testosterone influences the effects of cocaine // Brain Res Bull 1984;25:65-8.31. Aleem F, McIntosh T. Elevated levels of plasma beta-endorphin in a group of women with polycystic ovarian disease // Fertil Steril 1984;42:686-9.

32. Albertazzi P, Natale V, Barbolini C,


Смотрите также



Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания
Club Brides - Клуб Невест

Как показывают статистика и практика, в подавляющем большинстве случаев именно невеста является главным идеологом и главной движущей силой процесса подготовки к свадьбе.
Как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить… Вопросов при подготовке к свадьбе возникает сотни… Без совета и помощи не обойтись.
Свадебный портал «Клуб Невест» (Club Brides) посвящен всем самым главным вопросам, которые возникают у будущих молодоженов в процессе подготовки к свадьбе, а также всем тем вопросам и нюансам, которые необходимо учесть, чтобы свадьба стала действительно красивым, ярким, веселым и запоминающимся событием.
Мы подскажем вам, как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить и многое-многое другое…


2015-2020 © Club Brides - Клуб Невест | Содержание | Карта сайта
Копировать материалы без размещения прямой активной ссылки на CLUBBRIDES.RU запрещено!