Болезнь фурнье у женщин

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье ‒ это острая инфекция наружных мужских гениталий с некротизацией мягких тканей. Начальные симптомы включают боль, отек и покраснение генитальной области, температурную реакцию, слабость. В течение 2-7 дней клинические проявления нарастают, цвет кожи изменяется на темный, появляется гнойное отделяемое и мокнутие, боль из-за усугубления процесса некротизации уменьшается. Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) - полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном. В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года. Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Гангрена Фурнье

Заболевание мультифакторно. Причины обширного инфекционного процесса гениталий могут быть установлены в 75-95% случаев. Из возбудителей наиболее часто идентифицируют стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты, другие анаэробные и аэробные бактерии, в 43% выделяют кишечную палочку. Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше. Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.

Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления - отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) - очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье. Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Обсеменение патогенами фасций и межфасциальных пространств влечет за собой молниеносное прогрессирование воспаления. В процесс вовлекаются новые зоны, включая переднюю брюшную стенку и внутреннюю поверхность бедер. Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц. Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

Продромальный период характеризуется повышением температуры тела, слабостью. Местные проявления отсутствуют. Длительность периода вариативна и составляет от 2 до 7 суток. На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

В стадии абсцедирования самочувствие пациента ухудшается, присоединяются симптомы интоксикации. Степень выраженности общих симптомов индивидуальна и зависит от объема вовлеченных тканей. Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов. В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Мочеиспускание происходит ослабленной струей с резями. У некоторых пациентов на фоне боли и отека кожный покров гиперемирован без других внешних проявлений, а основной процесс протекает в более глубоких слоях. Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной. Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Нередко даже социализированные пациенты обращаются за помощью несвоевременно, в тяжелом состоянии. Некроз быстро захватывает мягкие ткани промежности, бедер, передней брюшной стенки. Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности. К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностика основана на данных осмотра, пальпации, истории заболевания. Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной мошонки, парапроктитом, рожистым воспалением, гангренозным баланитом и осложненной формой первичной сифиломы. Решение о тактике ведения принимается коллегиально, больного осматривают хирург, уролог, проктолог, анестезиолог, терапевт. Диагностические мероприятия включают:

Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Пациента госпитализируют в стационар в отделение гнойной хирургии или урологии. При тяжелом состоянии нередко требуется помещение больного в условия реанимации. Лечение базируется на трех аспектах: дезинтоксикации, антибиотикотерапии и хирургическом вмешательстве в экстренном порядке. В дальнейшем пациенту может понадобиться ряд операций, включая реконструктивные.

Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Летальность при гангрене Фурнье остается высокой и составляет по разным источникам от 47 до 80%. Прогноз для жизни зависит от своевременности оказания медицинской помощи, без лечения смертность достигает 100%. Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни. При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Болезнь Фурнье: факторы риска развития, характерные признаки, методы обследования и лечения

Это состояние, которое стало известно как гангрена Фурнье, определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей.

Гангрена Фурнье

В отличие от исходного описания Фурнье, болезнь не ограничивается молодыми или пожилыми мужчинами, это состояние может развиться у пациентов мужского пола любого возраста, а также у женщин (редко).

Нарушение иммунитета (например, при диабете) имеет важное значение в повышении восприимчивости к гангрене Фурнье. Травма половых органов также является вектором для введения бактерий, инициирующих инфекционный процесс.

Микрофотография гангрены Фурнье (некротический фасциит), увеличение 1000X

Фотография мужчины с фимозом. Это условие привело к развитию недержания мочи, к боли в промежности и к инфекциям мочевыводящих путей. На экспертизе была выявлена некротическая инфекция (в бульбоуретральных железах).

Пациент с гангреной Фурнье после радикальной хирургической обработки раны. Разрез в точке максимальной нежности промежности показал гангренозный некроз, который вовлекал переднюю и заднюю стороны промежности. Кожа и фасции, из этих регионов, были вырезаны. Реконструкция этого дефекта проводилась поэтапного, в два подхода. Этот пациент полностью восстановился.

Экспертиза пациента, который обратился за помощью из-за нестерпимой боли в мошонке. Обратите внимание на покраснение мошонки и на скептический взгляд одного из хирургов.

У того же пациента, с нестерпимой болью, сделали разрез в мошонке. С разреза стал выходить гной коричневого цвета.

Тот же больной, но после операции. Рана была закрыта кожным лоскутом.

Причины

Хотя первоначально это состояние было описано как идиопатическая гангрена гениталий, гангрена Фурнье имеет определенную причину у 75-95% пациентов. Некротический процесс обычно начинает развиваться из-за инфекции в урогенитальном тракте или в коже половых органов.

Причины развития аноректальной гангрены Фурнье включают: перианальные, периректальные и седалищно-прямокишечные абсцессы, анальные трещины и перфорации толстой кишки. Они могут быть следствием колоректальной травмы или осложнением колоректального рака, воспалительного заболевания кишечника, дивертикулита или аппендицита.

Причины развития урогенитальной гангрены Фурнье включают:

инфекции в бульбоуретральных железах,
травмы уретры,
ятрогенные травмы, вторичные по отношению к стриктурам уретры,
эпидидимит,
орхит, или инфекции мочевыводящих путей (например, у пациентов с долгосрочной катетеризацией мочевого пузыря).

Причины развития дерматологической гангрены Фурнье включают: травмы мошонки и плохую гигиену промежности.

Случайная, умышленная или хирургическая травма и наличие инородных тел также может привести к болезни. Следующие провоцирующие факторы также могут иметь отношение к развитию гангрены Фурнье:

Поверхностные повреждения мягких тканей
Генитальный пирсинг
Инъекции кокаина в половой член
Протезирование имплантатов полового члена
Внутримышечные инъекции
Стероидные клизмы (используются для лечения лучевого проктита)
Инородное тело в прямой кишке

У женщин, септические аборты, абсцессы бартолиновых желез, гистерэктомия и эпизиотомия также имели отношение к развитию гангрены. У мужчин, анальный половой акт может увеличить риск развития инфекции промежности.

У детей можно выделить следующие причины развития гангрены Фурнье:

Обрезание
Ущемленная паховая грыжа
Омфалит
Укусы насекомых
Травмы
Периректальный абсцесс
Системные инфекции

Микрофлора, которая чаще всего приводит к развитию гангрены Фурнье включает:

Proteus
Staphylococcus
Enterococcus
Streptococcus
Pseudomonas
Klebsiella
Clostridium

Предрасположенность к болезни

Любое состояние, которое угнетает клеточный иммунитет, повышает риск развития гангрены Фурнье. Такие примеры включают в себя:

Сахарный диабет (присутствует в целых 60% случаев)
Патологическое ожирение
Алкоголизм
Цирроз
Пожилой возраст
Сосудистые заболевания органов малого таза
Злокачественные опухоли (например, острый промиелоцитарный лейкоз, острый нелимфоидный лейкоз, острый миелобластный лейкоз)
Системная красная волчанка
Болезнь Крона
ВИЧ-инфекции
Недоедание
Ятрогенные иммуносупрессии

Симптомы и проявления

Отличительной чертой гангрены Фурнье является сильная боль и нежность в области половых органов. Клиническое течение обычно прогрессирует в ходе следующих этапов:

Лихорадка и вялость могут присутствовать в течение 2-7 дней
Начинает развиваться интенсивная боль в гениталиях, нежность, которые обычно ассоциируются с отеком кожи и зудом
Боль и нежность усиливаются с распространением эритемы на близлежащие области кожи
Кожа меняет цвет
Начинает развиваться очевидная гангрена гениталий, иногда, на данной фазе, у пациентов могут выходить гнойные выделения из ран

Системные эффекты этого процесса варьируются от нежности в области гениталий до септического шока. В общем, чем тяжелее будет степень некроза, тем тяжелее будет общее состояние человека.

Физическое обследование

Врач должен проявить особое внимание на ощущения при пальпации гениталий, промежности и на пальцевом ректальном исследовании, чтобы можно было правильно оценить наличие признаков болезни. Любое наличие мягкости в тканях, локализованная нежность или раны в любом из этих мест должны сразу натолкнуть врача о наличии возможной гангрены Фурнье.

Кожа, закрывающая пострадавший регион, может быть нормальной, эритематозной, отечной, синюшной, загорелого цвета, покрытой волдырями, и / или откровенно гангрениозной. Многие врачи, по внешнему виду кожи, часто недооценивают степень основного заболевания.

Неприятный запах может присутствовать вторично по отношению к инфекциям анаэробных бактерий. В гнойных выделениях могут наблюдаться пузырьки газа, исходящие от газ-продуцирующих организмов.

Системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия) также могут присутствовать.

Диагностика

Диагностика гангрена Фурнье базируется, прежде всего, на клинических данных, а лечение будет основано на этих клинических данных. Инцизионная биопсия может в конечном счете помочь в подтверждении диагноза.

Следующие исследования указаны для диагностики гангрены Фурнье:

Полный подсчет клеток крови
Анализ уровней газов в артериальной крови
Анализ крови и мочи
Определение рассеянного внутрисосудистого свертывания
Анализ любых культур с любой открытой раны или абсцесса

В обоих случаях, врачи могут обнаружить наличие подкожного воздуха, что точно должно навести на мысль о том, что у человека могут быть гангрениозные трансформации. Кроме того, врач может провести любой тест, который он посчитает необходимым для оценки обострения сопутствующих заболеваний.

Лечение

Пациентам, которые имеют системную токсичность, которая проявляется в качестве гипоперфузии или недостаточности органов, будет необходима агрессивная реанимации для восстановления нормальной перфузии органов.

Определение функциональности органов должно иметь приоритет над диагностическими маневрами, особенно, если эти диагностические исследования могут поставить под угрозу реанимационные вмешательства.

Таким образом, пациенты которые будут находиться в отделении неотложной помощи, будут проходить лечение гангрены Фурнье в форме агрессивной реанимации в ожидании операции. Внутривенные вливания кристаллоидов могут указываться для тех пациентов, которые проявляют признаки обезвоженности или которые демонстрируют признаки шока.

Обязательно будут назначаться антибиотики широкого спектра действия. Если у пациента присутствуют травмы мягких тканей, ему могут быть назначены инъекции препаратов от столбняка.

Кроме того, любые базовые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, алкоголизм), в конечном счете должны быть взяты под контроль. Такие условия являются частыми у таких пациентов и они потенциально могут привести к гангрене Фурнье или усложнить ее.

Отдельное внимание стоит обратить на хирургическое вмешательство.

(1) Гангрена Фурнье. Отек кожи промежности, эритемы и некротические потери кожи с обнажением яичка (черная стрелка).

(2) Рана пациента после трех хирургических санаций

(3) Та же самая рана после двух недель ухода и после антибиотикотерапии.

(4) С бедер были получены кожные лоскуты для реконструкции мошонки

Те, кто прошли ранее вмешательство, имели самый низкий уровень смертности, чем те, чьё вмешательство было отложено до трех дней или на более поздние сроки.

Стоит обратить внимание на то, что рассечение должно быть выполнено так, чтобы кровотечение с тканей было минимальным.

Многие хирурги настоятельно рекомендуют проводить радикальное иссечение с применением электрокоагуляции, чтобы уменьшить значительную оперативную кровопотерю.

Также, хирурги чаще всего стараются не удалять яички. Если яичко не повреждено гангреной, то хирурги могут разместить его в подкожном кармане, чтобы предотвратить его высыхание. Однако, если яичко все-же будет затронуто гангреной, то его жизнеспособность может остаться под сомнением и только тогда, в некоторых случаях, хирурги могут провести орхэктомию.

Прогноз

Мошонка обладает замечательной способностью исцеляться и регенерироваться, но как только инфекция и некроз пойдут на убыль.

Тем не менее, примерно 50% мужчин, с пострадавшим половым членом, имеют болезненную эрекцию, которая часто связана с генитальными рубцами.

Факторы, связанные с высокой смертностью включают: аноректальная гангрена, пожилой возраст, обширная болезнь (с участием брюшной стенки или бедра), шок или сепсис, почечная недостаточность и печеночные дисфункции.

Смерть, как правил, наступает в результате системных заболеваний, таких как сепсис, коагулопатии, острая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз или полиорганная недостаточность.

Источник:

Абсцесс мошонки и болезнь Фурнье

Мошоночный абсцесс — гнойно-некротический отграниченный очаг — может быть поверхностным или глубоким. Причины поверхностного абсцесса — инфицирование волосяных фолликулов, ранок, осложнения после незначительных хирургических вмешательств на коже мошонки.

Глубокий абсцесс является осложнением внутренних патологических процессов.

Гангрена Фурнье (синонимы: гангрена мошонки, флегмона, гангренозно-мошоночная рожа, болезнь Фурнье) — быстро прогрессирующий полимикробный некротический фасциит — обширный гангренозный процесс, в который вовлечены наружные половые органы, перианальная область и прямая кишка.

Заболевание диагностируется редко, преимущественно, у мужчин в возрасте 60-70 лет, но встречается и у молодых пациентов. Гомосексуалы сталкиваются с патологией в 10 раз чаще. Гангрена мошонки может развиться в течение нескольких часов.

У детей причиной гангрены мошонки чаще являются ожоги, укусы насекомых и операция по удалению крайней плоти, выполненная с нарушением санитарно-гигиенических норм (ритуальное обрезание).

Несмотря на реанимационные мероприятия, назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия и агрессивное хирургическое вмешательство, уровень смертности от гангрены Фурнье остается высоким. Абсцесс мошонки, при своевременном вскрытии и дренировании, не приводит к каким-либо фатальным последствиям.

Причины

Основная причина — инициированный микробной флорой воспалительный процесс, источники которого включают:

мочеполовой туберкулез;
гнойный орхэпидидимит;
декомпенсированную стриктуру мочеиспускательного канала с затеками инициированной мочи;
длительное дренирование мочевого пузыря;
оперативные вмешательства на органах мошонки с ятрогенными повреждениями;
воспаление бульбоуретральных желез;
мочеполовые свищи;
травма уретры, мошонки, пениса или всей промежности;
укус насекомого;
длительное сдавление мошонки;
обрезание (преимущественно, у детей). К предрасполагающим факторам относят: • сахарный диабет;
инфекции кожи гениталий;
кахексию;
онкологические процессы;
хроническую алкогольную интоксикацию;
наркоманию;
прием стероидных препаратов;
ВИЧ-инфекцию;
ожирение;
болезнь Крона;
трещины заднего прохода, колоректальный рак, травмы прямой кишки;
цирроз печени;
злокачественные заболевания красного костного мозга;
системную красную волчанку;
гнойный гидраденит;
состояние в процессе или после прохождения химиотерапии;
отсутствие гигиенического ухода за гениталиями.

В 10% случаев причины гангрены Фурнье не могут быть обнаружены. Примечательно, что в литературе встречаются данные, когда флегмона Фурнье была спровоцирована распространением инфекции после пирсинга в генитальной области.

Заболевание встречается у наркоманов после введения в вены полового члена психотропных препаратов. Микробная флора, которая наиболее часто вызывает флегмону Фурнье:

кишечная палочка;
стрептококк;
стафилококк;
клебсиелла;
протей;
клостридия.

При гангрене Фурнье в каждой пробе обнаруживают минимум 4 возбудителя. Редко в ассоциации микроорганизмов выделяют кандиду альбиканс. Бактерии действуют синергически, вызывая воспаление с некротизацией. Механизм развития патологии:

некроз поверхностных и глубоких фасциальных оболочек;
коагуляция и тромбоз питающих сосудов;
ишемия, нарушение трофики;
полиморфно-ядерная инфильтрация;
гипоксия тканей провоцирует рост факультативных анаэробов и микроаэрофильных организмов, которые вырабатывают ферменты (например, лецитиназу, коллагеназу) способствующие перевариванию фасциальных барьеров, тем самым подпитывая быстрое распространение инфекции;
появление воздуха в тканях промежности из-за омертвления тканей.

Микробная флора при абсцессе мошонки

При абсцессе мошонки с вовлечением придатка яичка состав микрофлоры вариативен и зависит от возраста пациента. У сексуально активных мужчин преобладают хламидия трахоматис и гонококки Нейссера, причем хламидии распространены в большей степени. У мужчин моложе 35 лет с нетрадиционной ориентацией чаще диагностируют кишечную палочку.

У пожилых пациентов патогенная микрофлора представлена кишечной палочкой и псевдомонадой (синегнойной палочкой), и лишь иногда инфекциями, передающимися половым путем.

Менее распространенные причины эпидидимита, которые могут приводить к образованию абсцессов, включают инфицирование кандидами и микобактериями туберкулеза, что больше характерно для пациентов с ослабленной иммунной системой (ВИЧ). У мальчиков абсцесс мошонки развивается осложнением орхэпидидимита на фоне энтеровирусной и аденовирусной инфекции.

Симптомы гангрены Фурнье

Заболевание начинается с выраженного зуда кожи мошонки и дискомфорта в наружных половых органов, перед этим могут быть небольшие продромальные симптомы: слабость, субфебрилитет, общее недомогание.

Симптомы и признаки заболевания вариативны и включают:

повышение температуры тела с ознобом;
боль, припухлость в области половых органов и/или анальной области;
неприятный запах от пораженной ткани;
изначально прогрессирующее покраснение, сопровождающееся усилением боли, а затем потемнение кожи, крепитацию;
по мере некротизации нервных окончаний — уменьшение болевого синдрома;
«плачущую» кожу;
гнойные выделения их мочеиспускательного канала;
отек полового члена и мошонки;
обезвоживание;
анемию.

Симптомы абсцесса мошонки

Симптомы абсцесса мошонки выражены менее ярко, но на начальном этапе схожи:

покраснение, боль, припухлость;
отек;
общее недомогание.

Абсцесс имеет четкие границы, вовлечения в процесс соседних структур нет.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями, которые имеют некоторые сходные проявления:

баланит;
перекрут яичка;
осложненная грыжа;
инфицированная водянка;
газовая гангрена;
ушиб мошонки;
орхэпидидимит и пр.

Необходимые анализы

Специфических лабораторных тестов нет, но перед оперативным вмешательством необходимо получить результаты анализов:

общий клинический анализ крови;
электролиты;
коагулограмму;
сахар крови;
мочевину и креатинин.

Посев биоматериалов на микробный состав и чувствительность к антибиотикам готовится несколько дней, поэтому антибактериальную внутривенную терапию начинают эмпирически, комбинацией препаратов с широким спектром действия.

Инструментальная диагностика

Подозрение на гангрену Фурнье — однозначное показание для экстренной госпитализации. При яркой клинической картине сложности в определении диагноза нет, но на начальной стадии процесса лучше выполнить инструментальное обследование.

Размеры патологического процесса, взаимодействие с окружающими тканями, анатомические особенности и причины можно уточнить с помощью МРТ и КТ, в качестве первичной диагностики выполняют ультразвуковое сканирование, которое является полезным дополнением к истории заболевания и физического обследования.

УЗИ позволяет установить локализацию очага, а также рассмотреть кровоснабжение придатка и самого яичка, которые могут быть вовлечены в процесс. Недостатком ультразвукового исследования является необходимость прямого давления на участвующие ткани, что вызывает усиление болевого синдрома.

При гангрене Фурнье рентгенография показывает присутствие газа в тканях, если данных физического осмотра для установления диагноза было недостаточно.

Лечение абсцесса мошонки

Пациенты при первых признаках неблагополучия должны обратиться в стационар. В амбулаторных условиях возможно лечение только поверхностных абсцессов кожи мошонки, где в условиях хирургической манипуляционной выполняется вскрытие и дренирование гнойного очага с последующим назначением антибиотитков. Прогноз на выздоровление благоприятный.

Лечебные мероприятия при гангрене Фурнье

Лечение гангрены Фурнье включает следующее:

восстановление нормальной перфузии органов;
дезинтоксикационную терапию;
внутривенное введение комбинации антибактериальных препаратов с широким спектром действия до тех пор, пока не будут получены результаты культурального посева и чувствительности;
внутривенное введение иммуноглобулинов;
профилактику столбняка при наличии повреждения мягких тканей;
гипербарическую кислородную терапию;
противогрибковые лекарства.

Оперативное вмешательство подразумевает иссечение некротизированных тканей, объем его зачастую большой, что приводит к необходимости реконструктивных операций в дальнейшем. Часто хирург решает вопрос об альтернативных способах отведения кала и мочи.

Прогноз при гангрене Фурнье

Большие дефекты кожи мошонки, промежности, полового члена и даже брюшной стенки требуют реконструктивных вмешательств, после которых прогноз для жизни хороший. Мошонка обладает способностью к регенерации после удаления некротических масс и подавления инфекционного процесса.

Однако у 50% мужчин с вовлечением в воспаление полового члена возникают боли при эрекции, часто связанные с рубцовыми изменениями.

В 1995 году Лаор и соавторы ввели в действие Индекс тяжести гангрены Фурнье (FGSI), который основывается на отклонении от референтных значений следующих клинических параметров:

температуры;
пульса;
частоты дыхания;
количества лейкоцитов;
гематокрита;
уровня натрия;
калия;
креатинина;
бикарбоната.

Каждому параметру присваивается оценка в диапазоне от 0 до 4, при этом более высокие значения указывают на большее отклонение от нормы. FGSI представляет собой сумму всех значений. Ученые определили, что FGSI больше 9 коррелирует с увеличением смертности.

В 2010 году добавили два дополнительных параметра—возраст и степень выраженности заболевания. По результатам исследования, был сделан вывод, что риск смертности прямо пропорционален возрасту пациента, степени распространенности патологии и выраженности общей интоксикации.

Факторы, связанные с улучшением прогноза, включают:

возраст до 60 лет;
локализованность очага;
отсутствие системной токсичности;
стерильные культуры крови.

При иссечении мягкой ткани может быть нарушена дренажная лимфатическая система, что приводит к появлению целлюлита и отека. Факторы, связанные с высокой смертностью: аноректальный источник инфекции, возраст, обширность поражения, присоединение сепсиса, почечная и печеночная недостаточность.

Профилактика

Лица с предрасполагающими факторами должны внимательно следить за состоянием кожи мошонки, своевременно обрабатывать повреждения антисептическими средствами. Чтобы снизить риск заражения, открытые раны промывают с мылом и водой, и поддерживают их сухими и чистыми до полного заживления.

При первых симптомах неблагополучия со стороны органов урогенитального тракта необходимо обратиться на консультацию уролога или хирурга.

Источник:

Гангрена Фурнье

Диагноз устанавливают при осмотре, УЗИ и рентгенографии, возбудителя идентифицируют с помощью культурального исследования. Лечение подразумевает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной, противошоковой терапии, хирургическое вмешательство.

Болезнь Фурнье (гангренозное рожистое воспаление мошонки, эпифасциальный некроз, субфасциальная флегмона и гангрена половых органов) — полимикробный некроз тканей мошонки и пениса. Болезнь впервые была описана 1764 г. немецким врачом Бауреном.

В 1883 г. французский венеролог Жан Альфред Фурнье обобщил наблюдения за пятью молодыми людьми, страдающими от быстропрогрессирующей гангрены полового члена и мошонки. С тех пор болезнь носит его имя. Патология не имеет эндемических районов и не зависит от времени года.

Типичный портрет больного с гангреной гениталий выглядит так: мужчина старше 65-70 лет с тяжелой сопутствующей патологией и/или злоупотребляющий алкоголем.

Гангрена Фурнье

Имеет значение иммунный статус: у лиц с сопутствующей патологией, связанной с иммуносупрессией (СПИД, туберкулез, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, цирроз печени, алкоголизм, болезнь Крона и пр.) риск возникновения гангрены Фурнье выше.

Чаще инфекционный агент попадает в подлежащие ткани с кожного покрова, ректальной или урогенитальной области при следующих обстоятельствах:

Травмы гениталий и промежности. При травматизации (ущемление, укус, ожог, ранение, нарушение целостности кожного покрова мошонки в результате дерматологических заболеваний и пр.) появляются входные ворота для патогенной микрофлоры, которая при благоприятных условиях начинает активно размножаться. Описано развитие патологии после пирсинга гениталий.
Урологические манипуляции и операции. Учитывая особенности анатомии мужского мочеиспускательного канала (наличие естественных сужений), слизистая оболочка легко травмируется при катетеризации, бужировании, уретроцистоскопии. Присоединение вторичной инфекции приводит к реакциям воспаления — отеку, инфильтрации, гиперемии, боли. Функционирующий уретральный катетер, фаллопластику при эректильной дисфункции рассматривают как факторы риска для развития гангрены мошонки, особенно у мужчин с иммуносупрессией любого генеза.
Урогентитальные и проктологические заболевания. Патология мочеполового тракта (простатит, орхоэпидидимит, уретрит и пр.) — очаги хронической инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем происходит распространение микробов, что может инициировать развитие гангрены Фурнье. К источникам персистирующей инфекции со стороны кишечника относят парапроктит, трещину прямой кишки, геморрой, дивертикулит, ректальные свищи и другие воспалительные процессы.

Внутрифасциальное проникновение полимикробной инфекции и ее дальнейшее распространение — основной механизм развития гангрены Фурнье.

Микроорганизмы по отношению друг к другу обладают симбиотическим действием: одни вырабатывают ферменты, способствующие тромбообразованию в сосудах с уменьшением локального кровотока и гипоксией, другие продуцируют ряд ферментов, облегчающих проникновение через тканевые барьеры и фасции.

Благоприятные условия для персистирования микрофлоры обеспечивают рыхлость эпителиального покрова, тонкость эпидермиса, большое количество потовых и сальных желез и волосяных луковиц.

Особенности кровоснабжения гениталий — обширная венозная сеть и скудная артериальная — при воспалении приводят к замедлению кровотока и усиленной свертываемости, что усугубляет некротизацию.

На стадии инфильтрации появляются гиперемия (иногда на ее фоне выделяется более красное пятно), отек, боль. По мере прогрессирования клинические проявления становятся ярче, может определяться крепитация при сжатии мягких тканей, обусловленная скоплением газов.

Слабость, потеря аппетита, температура до 39-40°С с ознобом, мышечные боли, ночной проливной пот присутствуют практически у всех пациентов.

В ряде наблюдений отмечают изъязвления и волдыри на головке пениса и коже мошонки, которые сменяются некротизацией тканей. Из них может сочиться гнойное отделяемое с неприятным запахом.

Если в анамнезе была проникающая травма мошонки, края раны разведены, выделяется гной.

Через несколько часов кожа приобретает фиолетовый оттенок, а затем и черный, болевой синдром уменьшается из-за гибели нервных окончаний, что может быть ложно истолковано как улучшение.

Основное грозное осложнение гангрены Фурнье — присоединение сепсиса при попадании бактерий в кровяное русло и интоксикация организма продуктами их жизнедеятельности.

К отдаленным осложнениям относят спаечно-рубцовый процесс и связанную с ним эректильную дисфункцию, нарушение лимфооттока и отек гениталий, хронический болевой синдром из-за формирования рубцовой деформации.

Диагностические мероприятия включают:

Исследование крови. Кровь реагирует на гнойную катастрофу гиперлейкоцитозом, превышающим норму в 3-4 раза, нейтрофилезом и ускорением СОЭ (до 50-60 мм/ч). Положительные результаты культурального исследования крови у пациента с гангреной Фурнье свидетельствуют о септикопиемии. Для выявления коагулопатии на фоне сепсиса дополнительно исследуют профиль коагуляции (коагулограмму).
Рентгенография мягких тканей. Рентгенографию тканей промежности проводят в качестве первичной инструментальной диагностики, особенно, когда результаты клинического исследования неубедительны. На снимках можно увидеть большое количество газов в мягких тканях, которые определяются еще до появления выраженной некротизации. МРТ органов мошонки лучше визуализирует мягкие ткани, но требует больше времени для диагностики, из-за этого у пациентов в критическом состоянии ее применение ограничено.
УЗИ мошонки и промежности. Ультрасонография мошонки используют для определения жидкости или газа, степени выраженности отека. Яички и придатки, как правило, не изменены. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать интратестикулярную травму, скротальный целлюлит, орхоэпидидимит, перекрут яичка, паховую грыжу. К недостаткам УЗИ относят необходимость надавливания на мошонку, что усиливает болевой синдром.
Биопсия и гистология. Биопсию пораженного участка проводят для дифференциальной диагностики выраженного целлюлита от некротической инфекции. Образец берут из точки максимального размягчения, включая кожу, поверхностную и глубокую фасцию. При морфологическом исследовании отмечается некроз фасций, фибриноидная коагуляция артериол, полиморфно-ядерная инфильтрация, наличие микроорганизмов внутри вовлеченных тканей.

Антибиотикотерапия. Из антибактериальных препаратов выбирают лекарства с максимальной антианаэробной активностью. До получения результатов посева назначают амоксициллин, тикарциллин, карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения, метронидазол. Длительность и дозировка определяются в каждом случае индивидуально.
Дезинтоксикационная терапия. Детоксикация подразумевает вливание кристаллоидных растворов, альбумина, плазмаферез, гемосорбцию. Некоторым пациентам при почечной недостаточности могут потребоваться сеансы гемодиализа.
Хирургическое вмешательство. После подтверждения диагноза все нежизнеспособные ткани максимально радикально иссекают, рану раскрывают и выполняют ревизию; флегмоны, абсцессы и гнойные затеки дренируют. По показаниям (обширное гнойно-некротическое поражение аноректальной области) выводят колостому, при задержке мочи выполняют эпицистостомию или устанавливают уретральный катетер. Реже выполняют пенэктомию и орхиэктомию. После стабилизации состояния проводится серия реконструктивных операций. При обширных кожных дефектах прибегают к дермотензии с применением тканевых экспандеров.
Физиотерапевтические мероприятия. При назначении гипербарической оксигенации в составе комплексной терапии болезни Фурнье эффект от лечения выше, а смертность ниже. Результативность обуславливается увеличением оксигенации артериальной крови и активизацией макрофагов в зоне воспаления. ГБО усиливает проникновение антибиотиков в пораженные ткани, уменьшает отек за счет сужения сосудов, стимулирует синтез фибробластов и образование грануляций.

Профилактика включает своевременное лечение проктологических и урологических заболеваний, коррекцию иммунодефицитных состояний, отказ от пирсинга и татуажа гениталий, безопасный секс, адекватную гигиену и здоровый образ жизни.

При первых симптомах неблагополучия важно обратиться за медицинской помощью и не заниматься самолечением.

Источник:

Лечение болезни Фурнье

В статье освещены основные аспекты этиологии и патогенеза болезни Фурнье. Частота данного заболевания в клинике за последние 10 лет составила 0,09%, летальность 16,7%. Проведен анализ причин развития заболевания, тяжести состояния больных и результатов лечения.

В последнее время среди гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки увеличилась доля редких заболеваний.

Одним из них является болезнь Фурнье (БФ), впервые описанная в 1883 году Жаном Альфредом Фурнье.

Основными признаками этого заболевания он считал неожиданную манифестацию болезни у здоровых людей без определенной причины и быстрое развитие гангрены наружных половых органов.

В настоящее время под БФ подразумевают некроз кожи и подкожной клетчатки промежности, передней брюшной стенки при условии первичного поражения наружных половых органов.

Этим заболеванием чаще страдают мужчины, однако иногда оно развивается у женщин. Г.А. Измайлов и соавт. считают БФ частной формой некротизирующего фасциита.

Клинически заболевание проявляется симптомами выраженной интоксикации с наличием участка некроза кожи мошонки или промежности.

Точных данных о частоте БФ нет. В известной нам литературе к 1937 году были описаны 149 больных БФ, к настоящему времени — более 600.

Этиология заболевания изучена недостаточно.

Большинство авторов считают, что причиной развития БФ служит инфекция, проникающая экзогенным путем в случае повреждения защитного барьера при заболеваниях урогенитального тракта, колоректальной зоны, кожи наружных половых органов и промежности.

Высоковирулентный инфекционный агент оказывает токсическое действие и вызывает тромбофлебит, отек, а затем сдавление и тромбоз сосудов артериальной сети.

На фоне нарушения микроциркуляции происходит активизация факультативной и условно-патогенной микрофлоры с последующим гнойным расплавлением жировой клетчатки, что усугубляет ишемию и способствует развитию некроза кожи мошонки или промежности. Особенности заболевания:

1 — зона некроза подкожной жировой клетчатки и фасции значительно больше области некроза кожи (феномен верхушки айсберга);
2 — при обширном некрозе кожи мошонки и полового члена яички интактны в силу кровоснабжения из других источников;
3 — воспалительный процесс редко проникает глубже поверхностной фасции.

При остром парапроктите БФ развивается в 0,12% случаев.

Встречаются сообщения о развитии БФ после хирургических вмешательств или инвазивных манипуляций — аппендэктомии, геморроидэктомии, релапаротомии, пункционной биопсии простаты.

Часто благоприятным фоном для развития БФ являются сахарный диабет, хронический алкоголизм или состояние иммуносупрессии в случае применения кортикостероидов.

При посеве отделяемого из ран выявляют различные ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. Иногда при БФ выявляли анаэробную флору, и это позволило авторам утверждать, что болезнь Фурнье развивается только при анаэробном воспалении.

Лечение БФ должно включать интенсивную терапию (пред- и послеоперационную) и оперативные вмешательства (радикальная хирургическая обработка гнойного очага, этапные некрэктомии, операции, направленные на закрытие ран).

При хирургическом лечении следует учитывать специфику БФ:

распространение гнойно-воспалительного процесса вдоль поверхностной и глубокой подкожных фасций,
отсутствие поражения мышц,
феномен верхушки айсберга,
интактность яичек и полового члена.

Тем не менее лечение подобных больных трудное и не всегда приводит к успеху, о чем свидетельствует летальность, которая по данным отечественных и зарубежных хирургов варьирует от 30 до 80%.

С 1996 по 2006 год в городской больнице № 17 находились на лечении 6 пациентов БФ.

Средний возраст больных составил 63 ± 2,3 года (от 31 до 71 года). Мужчин было 4, женщин — 2. Больные поступали или были переведены в отделение в среднем на 3 сутки от начала заболевания (от 1 до 7 суток).

У одной больной БФ развилась в стационаре после сигмостомии по поводу острой кишечной непроходимости, причиной которой явился рак сигмы; у другого — после травмы паховой области, у третьей больной — на фоне хронического посттравматического остеомиелита костей левой голени и гормонозависимой бронхиальной астмы. У остальных 3 больных связать возникновение заболевания с чем-либо не удалось.

Результаты и обсуждение

В наших наблюдениях частота БФ среди всех гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки составила 0,09%.

Большинство больных поступали с жалобами на наличие болезненного уплотнения в промежности или внизу живота, повышение температуры тела до 37,2—37,6 °С.

При поступлении состояние двух больных оценивали как тяжелое, 4 — средней тяжести. Тяжесть состояния была обусловлена длительностью заболевания до поступления в стационар и синдромом интоксикации. Температура тела при поступлении и за время пребывания в стационаре была субфебрильной у всех пациентов.

Несмотря на синдром интоксикации, в общем анализе крови абсолютное число лейкоцитов находилось в пределах нормальных значений — в среднем 8,63 x x 109/л (от 5,6 до 16,1 x 109/л).

У всех пациентов наблюдался палочкоядерный сдвиг — в среднем 23% (от 10 до 48%).

Отсутствие выраженного лейкоцитоза и температурной реакции может свидетельствовать о снижении реактивности организма и развитии БФ на фоне иммуносупрессии.

Вследствие тяжелого состояния и выраженной интоксикации у половины больных возникла необходимость в предоперационной подготовке, которая заключалась в инфузии кристаллоидов, стимуляции диуреза при олигурии, болюсном введении антибиотиков широкого спектра действия. Средний объем инфузии составил 1,5 л (от 1 до 3,3 л).

После установки диагноза БФ все больные оперированы в срочном порядке. Выполняли иссечение всех некротизированных тканей и тканей с сомнительной жизнеспособностью до глубокой фасции.

Каждому больному вводили антибиотики широкого спектра действия, средняя длительность лечения составила 13,4 дней (от 10 до 17 дней). У половины больных возникла необходимость в смене антибиотика. Антибиотики вводили парентерально по следующим схемам: тиенам + метронидазол; цефоперазон + мет-ронидазол + амикацин с последующей сменой (по показаниям) на фторхинолоны.

Местное лечение всех пациентов включало перевязки с растворами перекиси водорода и хлоргексидина. Необходимость повторных некрэктомий возникла у 3 пациентов, причем у 2 из них повторные некрэктомии выполняли трижды: на 2-е, 4-е и 7-е сутки после операции.

После стабилизации состояния и наступления фазы грануляции одному больному на 21-е сутки после операции на края раны наложены вторичные швы. Другому больному — на 15-е сутки выполнена пластика раны передней брюшной стенки перемещенным кожным лоскутом вследствие образовавшегося дефекта, а на 23-и сутки произведена реконструкция мошонки местными тканями.

При посеве отделяемого из ран рост микрофлоры получен у 3 больных — у 1 больного выявлен Streptococcus species, у 1 — Streptococcus viridians, у 1 — Proteus Reflgeri.

Летальность при БФ составила 16,7% (умер 1 из 6 больных). В 1-е сутки после операции умер один больной, поступивший в стационар на 5-е сутки после начала заболевания в тяжелом состоянии с явлениями выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности. Продолжительность госпитализации остальных 5 больных в среднем составила 52 койко-дня (от 18 до 98 суток).

Источник:

Гангрена Фурнье. Симптомы, диагностика, лечение

Другие названия гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье была впервые описана в 1883 году французским венерологом Жаном Альфредом Фурнье. Он описал серию случаев, в которой пять ранее здоровых молодых мужчин развили быстро прогрессирующую гангрену полового члена и мошонки без видимой причины. Это состояние, которое стало известно как гангрена Фурнье, определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей. В отличие от исходного описания Фурнье, болезнь не ограничивается молодыми или пожилыми мужчинами, это состояние может развиться у пациентов мужского пола любого возраста, а также у женщин (редко).

Гангрена Фурнье. Фото

Микрофотография гангрены Фурнье (некротический фасциит), увеличение 1000X

Тот же больной, но после операции. Рана была закрыта кожным лоскутом.

Гангрена Фурнье. Причины

Причины развития урогенитальной гангрены Фурнье включают: инфекции в бульбоуретральных железах, травмы уретры, ятрогенные травмы, вторичные по отношению к стриктурам уретры, эпидидимит, орхит, или инфекции мочевыводящих путей (например, у пациентов с долгосрочной катетеризацией мочевого пузыря).

Причины развития дерматологической гангрены Фурнье включают: травмы мошонки и плохую гигиену промежности.

Поверхностные повреждения мягких тканей
Генитальный пирсинг
Инъекции кокаина в половой член
Протезирование имплантатов полового члена
Внутримышечные инъекции
Стероидные клизмы (используются для лечения лучевого проктита)
Инородное тело в прямой кишке

У детей можно выделить следующие причины развития гангрены Фурнье:

Обрезание
Ущемленная паховая грыжа
Омфалит
Укусы насекомых
Травмы
Периректальный абсцесс
Системные инфекции

Микрофлора, которая чаще всего приводит к развитию гангрены Фурнье включает:

Proteus
Staphylococcus
Enterococcus
Streptococcus
Pseudomonas
Klebsiella
Clostridium

Предрасположенность к болезни

Сахарный диабет (присутствует в целых 60% случаев)
Патологическое ожирение
Алкоголизм
Цирроз
Пожилой возраст
Сосудистые заболевания органов малого таза
Злокачественные опухоли (например, острый промиелоцитарный лейкоз, острый нелимфоидный лейкоз, острый миелобластный лейкоз)
Системная красная волчанка
Болезнь Крона
ВИЧ-инфекции
Недоедание
Ятрогенные иммуносупрессии

Гангрена Фурнье. Симптомы и проявления

Лихорадка и вялость могут присутствовать в течение 2-7 дней
Начинает развиваться интенсивная боль в гениталиях, нежность, которые обычно ассоциируются с отеком кожи и зудом
Боль и нежность усиливаются с распространением эритемы на близлежащие области кожи
Кожа меняет цвет
Начинает развиваться очевидная гангрена гениталий, иногда, на данной фазе, у пациентов могут выходить гнойные выделения из ран

В начале течения заболевания, боль может быть непропорциональной результатам физических обследований. И это правда, так как по мере развития гангрены, боль может на самом деле ослабевать из-за того, что нервные ткани также будут становиться некротическими. Системные эффекты этого процесса варьируются от нежности в области гениталий до септического шока. В общем, чем тяжелее будет степень некроза, тем тяжелее будет общее состояние человека.

Физическое обследование

Системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия) также могут присутствовать.

Гангрена Фурнье. Диагностика

Следующие исследования указаны для диагностики гангрены Фурнье:

Полный подсчет клеток крови
Анализ уровней газов в артериальной крови
Анализ крови и мочи
Определение рассеянного внутрисосудистого свертывания
Анализ любых культур с любой открытой раны или абсцесса

Диагностическая визуализация может быть чрезвычайно ценной, хотя чувствительность и специфичность различных рентгенологических методов еще не установлена. Обычная рентгенография должна быть первым методом диагностики, в то время как компьютерная томография (КТ) должна дополнять рентген. В обоих случаях, врачи могут обнаружить наличие подкожного воздуха, что точно должно навести на мысль о том, что у человека могут быть гангрениозные трансформации. Кроме того, врач может провести любой тест, который он посчитает необходимым для оценки обострения сопутствующих заболеваний.

Гангрена Фурнье. Лечение

Лечение гангрены Фурнье включает в себя несколько аспектов. В любом случае, хирургия будет необходима для окончательной постановки диагноза и удаления некротических тканей. Ранее хирургическое вмешательство всегда связано со снижением смертности. Пациентам, которые имеют системную токсичность, которая проявляется в качестве гипоперфузии или недостаточности органов, будет необходима агрессивная реанимации для восстановления нормальной перфузии органов. Определение функциональности органов должно иметь приоритет над диагностическими маневрами, особенно, если эти диагностические исследования могут поставить под угрозу реанимационные вмешательства.

Отдельное внимание стоит обратить на хирургическое вмешательство.

(2) Рана пациента после трех хирургических санаций

(3) Та же самая рана после двух недель ухода и после антибиотикотерапии.

(4) С бедер были получены кожные лоскуты для реконструкции мошонки

(5) Дальнейшая обработка раны.

(6) Специальная сетка была использована для покрытия раны внизу живота, в то время как кожный лоскут (с бедер) был использован при реконструкции полового члена и прилегающих участков.

(7) Неделя после операции. Врачам и хирургам удалось устранить гангрену Фурнье. Пациент пошел на поправку.

После того, как будет поставлен диагноз гангрены Фурнье, все некротические ткани должны быть удалены. Результаты большого ретроспективного обзора 379 пациентов подтвердили мнение о том, что раннее хирургическое вмешательство может сильно снизить смертность. Те, кто прошли ранее вмешательство, имели самый низкий уровень смертности, чем те, чьё вмешательство было отложено до трех дней или на более поздние сроки.

Кожа должна быть широко открыта, для того, чтобы хирурги могли определить всю степень некроза основной фасции и подкожной клетчатки. Все гангрениозные поражения должны быть вырезаны. Стоит обратить внимание на то, что рассечение должно быть выполнено так, чтобы кровотечение с тканей было минимальным. Многие хирурги настоятельно рекомендуют проводить радикальное иссечение с применением электрокоагуляции, чтобы уменьшить значительную оперативную кровопотерю.

Предоперационное состояние промежности.

Состояние промежности после агрессивной хирургической обработки раны.

Послеоперационный день 3.

Послеоперационный день 10.

Состояние промежности после проведения всех резекций.

Гангрена Фурнье. Прогноз

Большие дефекты мошонки, промежности, полового члена и брюшной области могут потребовать реконструктивных процедур. В целом, прогноз для пациентов прошедших раннее хирургическое вмешательство, как правило, хороший. Мошонка обладает замечательной способностью исцеляться и регенерироваться, но как только инфекция и некроз пойдут на убыль. Тем не менее, примерно 50% мужчин, с пострадавшим половым членом, имеют болезненную эрекцию, которая часто связана с генитальными рубцами.

Болезнь Фурнье: клиника и лечение, диагностика, фото, операция

Все болезни одинаково неприятны. Они портят качество жизни, а в сложных случаях могут позариться и на жизнь. Но что касается интимной сферы – эти заболевания неприятны вдвойне. Помимо физиологических страданий, они причиняют и страдания психологические. К таким патологиям относится болезнь Фурнье, из-за коей страдает мошонка – орган, сохранность которого для мужчины критична.

Оглавление: Определение болезни и ее особенности Из истории заболевания Этиология (причины) болезни Роль инфекции в этиологии заболевания Анатомические особенности мошонки, способствующие возникновению болезни Фурнье Патогенез (развитие) болезни Фурнье Клинические проявления болезни Диагностика Дифференциальная (отличительная) диагностика Лечение Прогнозы и исход болезни Фурнье Профилактические меры

Определение болезни и ее особенности

Болезнь Фурнье – поражение мошонки, которое начинается как гнойный процесс, потом продолжается как гангренозно-некротический. Процесс охватывает все слои органа, не щадя кожи, яичек, их придатков и семенных канатиков.

Болезнь имеет еще несколько названий, «прижившихся» среди клиницистов. Название «Гангренозная рожа мошонки» не совсем корректное, потому как болезнь не затрагивает сугубо кожные покровы, как это случается при классическом рожистом поражении кожи, и часто начинается «из глубин», а кожные покровы втянуты уже вторично. Используемые названия «Флегмона мошонки» и «Флегмона Фурнье» тоже не отображают действительности, потому как заболевание одним нагноением не ограничивается: процесс развивается очень быстро, и остановить его на стадии гноеобразования не удается, чтобы можно было официально выделить флегмонозную форму этой патологии. В клинике врачи пишут в историях болезни диагнозы «Флегмона Фурнье» и «Гангрена Фурнье» — по сути, это два этапа одного и того же заболевания.

Среди наименее распространенных в отечественных клиниках синонимических диагнозов – «Острый некроз тканей» и «Субфасциальная флегмона половых органов», они чаще используются нашими заграничными коллегами, что нужно учитывать, подыскивая обучающую литературу. Опять таки, диагноз с упоминанием единственно флегмоны некорректен, но, как никакие другие, точно отображает анатомическую особенность болезни – процесс распространяется под фасцией – тонкой соединительнотканной «пленкой», «съедание» которой означает генерализацию процесса, когда ему мошонки «не достаточно», и он выходит на более широкий уровень, захватывая ткани соседних частей тела.

Из истории заболевания

Болезнь Фурнье – патология из категории тех, которые встречаются редко, поэтому каждый раз вызывают резонанс во врачебном сообществе. С момента первого описания в 1764 году и до 1992 года (далее точные данные несколько противоречивы и требуют пересмотра), то есть, немногим больше, чем за два столетия, описано всего около 600 случаев этого заболевания. Патология развивается очень быстро и затрагивает в основном молодых здоровых мужчин, до сих пор вызывая у клиницистов множество вопросов.

Впервые болезнь была зафиксирована в далеком 1764 году. Немецкий врач Баурен описал невиданное ранее, молниеносно протекающее омертвение мошонки у 14-летнего мальчика, которое было спровоцировано незначительной травмой и развивалось бурно, хотя подросток был до этого абсолютно здоровым, рос и развивался в благополучной среде. А около ста лет спустя российские хирурги описали первые успешные результаты лечения болезни Фурнье, когда удалось не только спасти больного, но и вернуть его к полноценной жизни. Хотя гангрена при этом «съела» всю мошонку, оголив «до живого» яички и семенные канатики.

В 1883 году французский врач Ж.-Ф Фурнье описал очередной случай заболевания, наиболее полно систематизировал уже имеющуюся информацию о патологии, и болезнь назвали его именем.

Этиология (причины) болезни

До сих пор точные причины заболевания не установлены. Этиологические факторы выделены, но находятся под вопросом – потому как при тех самых условиях одни мужчины заболевают, болезнь проходит бурно, а других она не затрагивает даже при повторном множественном и выраженном влиянии провоцирующих факторов. Частично путаница и неточность в определении причин болезни объясняются тем, что пациенты, стараясь до последнего не озвучивать деликатную проблему, обращались к врачам на разных стадиях заболевания.

Если учитывать этиологические факторы, принятые большинством врачей на сегодняшний день, болезнь Фурнье классифицируется как:

посттравматическая – вызванная механическими повреждениями мошонки различной степени выраженности (от незначительных ушибов до наличия раневых поверхностей);
послеоперационная – возникшая после хирургического вмешательства на мочевом пузыре или мочевыводящем канале; болезнь Фурнье возникала после операций, выполненных не только по поводу травм, но и, например, пластических операций, это подтверждает тот факт, что виной патологии было хирургическое вмешательство, а не первичная травма;
идиопатическая, или спонтанная, возникшая на фоне абсолютного физиологического и анатомического благополучия, без провоцирующих факторов и предшествующих болезней;
развивающаяся после или на фоне некоторых органических болезней, в первую очередь, связанных с нарушением обмена веществ.

Факторы, способствующие возникновению этого заболевания или ухудшению течения уже имеющейся болезни:

ожирение;
цирроз печени различного генеза;
заболевания сосудов, расположенных в области таза;
злокачественные новообразования;
алкоголизм (в том числе на ранних стадиях);
пристрастие к наркотикам (в том числе на ранних стадиях);
хронические нарушения со стороны эндокринной системы;
лечение глюкокортикоидами;
состояние после курса химиотерапии;
алиментарная недостаточность (нехватка в рационе необходимых для организма продуктов);
травма тканей промежности;
кровотечение из прямой кишки;
ранее перенесенные трещины слизистой оболочки прямой кишки;
мочевые свищи;
интоксикация различного генеза;
септикопиемия – наличие вторичных гнойных очажков в тканях (в данном случае мошонки), образующихся из-за заноса из первичного гнойного очага.

«Тройка» патологических состояний, на фоне которых у пациентов наиболее часто наблюдалась болезнь Фурнье:

Заболевания, которые с большой вероятностью могут осложниться болезнью Фурнье:

рожа мошонки – встречается редко, в основном при генерализации (широком распространении) рожистого воспаления, поразившего кожу нижних конечностей;
гнойное воспаление тканей яичек и их придатков (гнойный орхоэпидидимит);
мочевые затеки;
хирургическое лечение болезней простаты (в частности, ее удаление – адэномэктомия);
парапроктит (воспаление тканей вокруг прямой кишки).

Роль инфекции в этиологии заболевания

Есть два мнения про роль инфекции в развитии болезни Фурнье:

согласно первого мнения, инфекционный агент – причина нагноения в мошонке;
принципиально иное мнение – болезнь Фурнье возникает без влияния микробных возбудителей – они присоединяются уже позже, когда наступили патологические изменения в тканях мошонки, и усугубляют течение болезни, но никак не выступают ее первопричиной.

В измененных тканях мошонки у пациента с болезнью Фурнье определяли наличие как анаэробной (живущей без присутствия кислорода), так и аэробной (требующей для своего развития кислорода) инфекции. В большинстве случае при болезни Фурнье были обнаружены:

Реже были выделены фузобактерии и спирохеты. В ряде случаев обнаруживают ассоциации (устойчивые комплексы) представителей и аэробной, и анаэробной инфекции. Такие «содружества» особенно опасны: аэробы употребляют в тканях мошонки кислород, способствуя этим самым процветанию кислородоненавидящих анаэробов – такой синергизм приводит к особенно быстрому нагноению и омертвению тканей мошонки.

Также имеются мнения по поводу внедрения инфекционного агента в ткани при болезни Фурнье:

ее провоцирует эндогенная инфекция – та, которая жила в тканях мошонки (и не только) в полу-спящем состоянии, никак не проявляясь, но в какой-то момент активизировалась. Гипотеза об эндогенной инфекции при данном заболевании не лишена смысла, так как облегчает понимание, почему нагноение мошонки с последующим гангренозным процессом возникло «на ровном месте», без каких-либо видимых причин, и развилось стремительно;
ее причиняет экзогенная инфекция – та, что проникает из внешней среды.

Экзогенная инфекция может попадать в ткани мошонки:

через повреждения кожных покровов мошонки и полового члена;
из урогенитального тракта или параректальной области (тканей, расположенных вокруг прямой кишки) при их инфекционном поражении.

Анатомические особенности мошонки, способствующие возникновению болезни Фурнье

Мошонка – нежное создание. Ее анатомо-физиологические особенности, которые способствуют возникновению болезни Фурнье, следующие:

эпидермис, которого природа наделила защитными способностями, тоньше, нежели в других местах кожного покрова, слабее и не так уверенно регенерирует, как эпидермис кожи в других участках;
эпителиальный слой более рыхлый, если рассмотреть его под микроскопом, то отмечается некая «вспушенность» – это облегчает микроорганизмам внедрение в более глубокие ткани мошонки;
в толще кожи имеется больше потовых и сальных желез, чем в каких-либо других участках человеческого организма – а в них любят накапливаться и жить микроорганизмы; также скоплению инфекции способствует наличие в этом месте волосяных фолликулов, где тоже могут «проживать» потенциальные микробные возбудители. Такая концентрация «жилья» для инфекции делает мошонку более уязвимой к инфекционному поражению;
подкожная жировая клетчатка мошонки развита слабо, ее жировая ткань тоже рыхлая, что способствует быстрейшему проникновению возбудителей в более глубоко расположенные ткани.

Патогенез (развитие) болезни Фурнье

Первично в тканях мошонки развивается воспалительный процесс, запускающий процесс тромбообразования. Мелкие венозные и лимфатические сосуды, которыми густо пронизаны ткани мошонки, довольно быстро заполняются мелкими тромбами – а так как сосудистая сетка в этой области развита хорошо, то и очаг поражения тромбами довольно обширный. Через довольно короткое время, когда количество тромбов накапливается, и кровоток уже не в силах их смывать, развивается тромбоз (закупорка) венозных и лимфатических сосудов мошонки. Клинически это манифестируется ее отеком.

Отекшие ткани давят на артериальные стволы. Артериальная сетка мошонки развита скудно, почему из-за «перекрытия» артерий и резкого ухудшения микроциркуляции очень быстро наступает нехватка кислорода и питательных веществ в тканях мошонки. Отекшие ткани также давят на венозные сосуды, кровоток в них замедляется, это запускает так называемый порочный круг. Развиваются ишемия (кислородное голодание), прекращение притока крови к тканям (инфаркт) и, как следствие, некроз тканей. Инфекционный агент не дремлет – в тканях мошонки образуются микроабсцессы, которые, сливаясь, за довольно короткий период времени превращают мошонку в один большой гнойный очаг. На терминальных стадиях нагноившиеся и омертвевшие ткани довольно трудно разграничить между собой визуально – говоря словами классика, «смешались в кучу кони, люди».

Клинические проявления болезни

Болезнь Фурнье имеет четко выраженные клинические симптомы и для диагностирования не требует дополнительных методов.

В редких случаях так называемая стадия продрома, то есть, этап до развития показательных симптомов, затягивается до 2-7 дней – в этот период постепенно увеличивается отечность мошонки, медленно нарастает боль. В подавляющем же количестве случаев заболевание начинается внезапно, «на ровном месте», клиника быстро нарастает. Со стороны мошонки четко определяются классические признаки воспалительного процесса:

покраснение кожных покровов;
отечность тканей;
местное повышение температуры;
боль при ощупывании, далее и без него;
боль при эякуляции и в дальнейшем ее нарушение.

Если превалирует анаэробная инфекция, при ощупывании мошонки наблюдается крепитация – характерный хруст из-за лопания пузырьков воздуха, накапливаемых в тканях.

Очень быстро отек мошонки нарастает, она увеличивается в размерах и стает напряженной, из-за боли до нее невозможно дотронуться. Отечность стремительно ширится на половой член и близлежащие ткани – промежность, лобок. Из-за распространения выраженного отека на половой член его мягкие ткани могут сдавливать уретру вплоть до прекращения полной проходимости и возникновения острой задержки мочеиспускания. Буквально за несколько часов от начала клинических проявлений болезни кожа мошонки становится темно-красной, как вареная свекла, затем выраженно фиолетовой, цвета баклажана.

После короткого этапа напряжения в тканях мошонки выявляются участки размягчения – это значит, что стадия инфильтрации переходит в стадию нагноения. Появляются очаги гноя, которые быстро увеличиваются в размерах, «сметают» мягкие ткани между ними и сливаются в один огромный гнойник. Иногда до слияния поверхностные очаги нагноения прорываются, гной выделяется наружу, при этом напряжение мошонки незначительно уменьшается.

Буквально через несколько часов от начала процесса начинается процесс омертвения тканей. Характерно то, что некроз подкожной жировой клетчатки развивается более быстрыми темпами, чем омертвение кожи. Поэтому то, что видно глазом, может не соответствовать тяжести заболевания – под неизмененной или малоизмененной кожей омертвение тканей в глубине может развиваться стремительно.

В ряде случаев может омертветь вся мошонка. Омертвевшие ткани отделяются вплоть до оголения яичек, их придатков и семявыносящих канатиков. В ряде случаев разрушение мягких тканей затрагивает половой член – может наступить изъязвление его головки.

Параллельно с развитием нагноения и омертвения присоединяются паховый лимфангит (воспаление паховых лимфатических сосудов) и лимфаденит (воспаление паховых лимфатических узлов). Лимфоузлы крупные, болезненные, прощупываются в виде уплотненных перекатывающихся шариков. Если такие шарики спаяны с окружающими тканями, это может быть признаком онкообразования – но другие характерные симптомы не дадут ошибиться в диагнозе болезни Фурнье.

В связи с наличием гноя и мертвых тканей в организме наблюдаются признаки выраженной интоксикации:

Нарастание признаков интоксикации (особенно температуры) свидетельствует о возникновении сепсиса, когда инфекция, не ограничившись мошонкой и близлежащими тканями, проникает в кровяное русло и разносится по всему организму.

Параллельно некроз распространяется на ткани далеко за пределами мошонки и промежности. В тяжелых случаях омертвение тканей может перейти на бедра, копчик, крестец, переднюю брюшную стенку (даже до уровня пупка и выше). Изъязвления – глубокие, их поверхность покрыта гноем, перемешанным с грязным детритом (остатками омертвевших тканей, с которыми иммунная система борется на локальном уровне, пытаясь очистить от них организм). В тяжелых случаях гангрена «выедает» мягкие ткани до такой степени, что может оголиться апоневроз (плотное соединительнотканное покрытие) мышц передней брюшной стенки. Если процесс «заполз» на бедра – может оголиться бедренная фасция.

Через 5-8 дней от начала заболевания процесс переходит в стабильное русло. Образуется так называемая демаркационная линия, которая является своеобразным разделителем между омертвевшими и уцелевшими тканями. Реабилитационный период может длиться несколько недель – за это время на месте умерших тканей образуется соединительная ткань, формирующая рубцы, которые деформируют наружные половые органы и те участки, на ткани которых распространился некроз.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагноз болезни Фурнье без затруднений ставят исключительно на основании клинических симптомов:

жалоб больного;
осмотра наружных половых органов;
осторожного ощупывания мошонки.

Диагноз базируется на трех главных диагностических «китах»:

мошонка нагнаивается, а затем омертвевает;
деструкция тканей проходит молниеносно;
признаки интоксикации – ярко выраженные и наступают очень быстро.

Характерная клиническая картина позволяет обходиться без использования дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования. Общий анализ крови делают разве что для того, чтобы отследить, насколько выражена реакция организма на местные изменения в мошонке – появляются неспецифические признаки, характерные для воспалительного процесса:

увеличение количество лейкоцитов с типичным сдвигом формулы влево;
увеличение СОЭ (РОЭ).

Лабораторное исследование также могут применить, чтобы удостовериться, какой возбудитель вызвал нагноение, и назначить прицельное антибактериальное лечение. Для этого используют:

посевы и изучение выросших культур;
микробиологическое исследование тканей под микроскопом.

Пригодятся дополнительные методы диагностики при вялом развитии болезни, которое случается редко:

рентгенография – при начинающейся болезни Фурнье, спровоцированной анаэробами, поможет выявить газ в мягких тканях;
УЗИ яичек – облегчит дифференциальную диагностику с другими заболеваниями яичек;
исследование свертываемости крови — поможет оценить так называемую сепсис-индуцированную коагулопатию (нарушение свертываемости из-за начинающегося сепсиса, который клинически проявится немного позже, чем изменения в крови).

Дифференциальная (отличительная) диагностика

Характерные симптомы не дадут спутать болезнь Фурнье с другими заболеваниями. Но иногда, особенно при вялотекущем распространении, патологию нужно отличить от таких состояний, как:

Молниеносное распространение процесса – один из главных клинических нюансов, который подтверждает диагноз болезни Фурнье.

Лечение

В силу быстро развивающихся изменений, которые могут угрожать жизни, пациента с болезнью Фурнье следует определить в реанимационное отделение – на крайний случай в палату интенсивной терапии в отделении хирургии (гнойной хирургии в больших клиниках).

Лечение – комбинированное:

оперативное вмешательство;
консервативная терапия.

Оперативное вмешательство проводят немедленно. Во время операции осуществляют следующие действия:

проводят широкое рассечение кожных покровов (вплоть с захватом неизмененной кожи, помня о скрытом деструктивном процессе под нею);
иссекают некротические ткани с захватом здоровых тканей, в которых процесс может быть уже запущен на гистологическом уровне;
ткани максимально вычищают от гноя, инспектируют на его наличие даже самые маленькие «карманы»; при этом щадящий принцип противопоказан – тканевые перемычки разрушают, инструментарием и пальцами инспектируют малейшую «лазейку», чтобы максимально очистить полости от гноя и детрита;
в несколько приемов санируют (промывают антибактериальными растворами) полость мошонки, а при обширном распространении нагноения и омертвения – и все полости, образовавшиеся в процессе раскрытия хирургом гнойно-некротических очагов;
дренируют все втянутые в процесс полости – погружают в них одним концом трубки, через другой конец которых еще несколько дней будет выделяться наружу остаточное гнойно-некротическое содержимое;
при подозрении на анаэробную инфекцию делают так называемые лампасные разрезы кожи, дабы дать доступ кислороду к тканям, в которых затаилась инфекция, гибнущая при его наличии.

Оперативное вмешательство также актуально в периоде после выздоровления – в случае образования деформирующих рубцов делают пластику тканей (в частности, мошонки).

При болезни Фурнье консервативная терапия это не только медикаментозные назначения. В лечебный комплекс входят:

антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов, выявленных в тканях больного;
инфузионная терапия при обезвоживании;
детоксикация – не только инфузионная терапия, но и так называемые экстракорпоральные методы (ультрафиолетовое воздействие на кровь (УФО), плазмафарез, при технических возможностях клиники – гемосорбция);
иммуностимулирующие препараты;
инъекционные витамины (особенно группы B, которые способствуют регенерации тканей);
в запущенных и тяжелых случаях – противогангренозная сыворотка;
при подозрении на анаэробную инфекцию – гипербарическая оксигенация (пребывание в специальных барокамерах для насыщения тканей кислородом).

Прогнозы и исход болезни Фурнье

При своевременном обращении и моментально начатом лечении прогноз благоприятный. При этом длительность болезни Фурнье в среднем равняется 8-12 дней. При молниеносном широком распространении процесса после излечения наступает обширное рубцевание тканей, которое в большинстве случаев приводит к косметическому дефекту, но может причинить и к инвалидизации (например, нарушению мочеиспускания из-за деформации полового члена).

Летальные исходы довольно часты. Статистические данные о болезни Фурнье, предоставленные разными авторами, значительно отличаются – наступление летального исхода зафиксировано в таких границах: от 1,5-11% до 35-80% случаев. В большинстве случаев такой исход наступает из-за несвоевременного обнаружения болезни Фурнье. Основные причины запоздавшей диагностики:

выраженное ожирение, когда пациент не может посмотреть на свой половой орган и не видит нарастающих изменений в мошонке, при этом болевой порог может быть довольно высоким, и субъективно болезнь начинает беспокоить не на ранних ее этапах;
деликатность проблемы, из-за чего пациенты долго тянут с походом к врачу, а то и вовсе отказываются от обращения в клинику, пытаясь лечиться народными средствами;
самонадеянность, надежда на то, что «само пройдет».

Важно! Посему, невзирая на то, что болезнь Фурнье расценивается во всем мире как редкое заболевание, при малейших изменениях со стороны мошонки и полового члена следует обратиться к врачу, дабы успеть «обогнать» стремительно развивающуюся хворь.

Профилактические меры

Чтобы избежать риска заболеть болезнью Фурнье, следует избегать факторов, способствующих ее возникновению. Мужчины должны помнить, что с мошонкой нужно обходиться очень бережно, даже если кажется, что ничто не предвещает беды – например, быть осторожными во время секса, не говоря уже о возможности более серьезной травматизации в быту и на производстве.

Ежедневная тщательная личная гигиена наружных половых органов предотвратит развитие инфекции, которая является непосредственной причиной нагноения при болезни Фурнье. Рекомендовано создать такие санитарно-гигиенические условия, чтобы после каждого посещения туалета была возможность вымыть водой с мылом (гелем) наружные половые органы, промежность и область вокруг ануса. Показательно то, что у мусульман и индусов, использующих после посещения туалета не туалетную бумагу, а омовение, болезнь Фурнье наблюдалась чрезвычайно редко.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10,905 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

(25 голос., средний: 4,56 из 5) Загрузка...

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа, болезнь Фурнье, синдром Фурнье, некротический фасциит) – это острый некроз тканей наружных половых органов, обусловленный распространением анаэробной инфекции из параректальной области или мочевыводящих путей. У мужчин в патологический процесс оказываются втянутыми половой член и мошонка, у женщин – малые половые губы, клитор, промежность, лобок и бедра.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.Для просмотра нажмите на ссылку.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием. У женщин данная патология наблюдается крайне редко (не более 1% от всех случаев заболевания).

Причины и факторы риска

К развитию гангрены Фурнье приводит одновременное сочетание нескольких факторов:

инфицирование ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
снижение общего и местного иммунитета;
нарушение кровоснабжения тканей, обусловленное тромбозом кровеносных сосудов;
выраженный отек тканей;
высокая степень аллергизации организма.

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Факторами риска являются:

сахарный диабет;
анальные трещины;
перианальные и периректальные абсцессы;
дивертикулит;
колоректальный рак;
травмы уретры;
орхит;
эпидидимит;
инфекции мочевыводящих путей;
плохая гигиена промежности;
травмы мошонки и полового члена;
инородное тело прямой кишки;
лечебные микроклизмы с кортикостероидами;
установка имплантата полового члена;
инъекции кокаина в половой член;
генитальный пирсинг;
алкоголизм.

Симптомы

Продромальный период при гангрене Фурнье составляет от 2 до 9 дней. Сначала появляются симптомы общей интоксикации:

повышение температуры тела;
ознобы;
головные и мышечные боли;
снижение аппетита.

Для продормального периода гангрены Фурнье характерны общие признаки интоксикации организма

Краснеет и отекает мошонка, появляется интенсивная боль в области промежности.

Отек мошонки стремительно нарастает. При пальпации можно услышать характерный для гангрены звук – крепитацию. Ишемия тканей приводит к появлению на коже очагов черно-багрового цвета, быстро увеличивающихся и сливающихся между собой. В дальнейшем некротические ткани отторгаются.

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

Диагностика

Диагностика гангрены Фурнье на поздних стадиях обычно не вызывает затруднений. В первые дни развития патологического процесса могут возникать диагностические трудности, требующие дифференциальной диагностики с мягким шанкром, сифилисом, гангренозными формами пахового лимфогранулематоза.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием.

Лечение

Пациенты с гангреной Фурнье подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургического стационара. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемами, ципрофлоксацином, клиндамицином, цефалоспоринами IV поколения) в сочетании с трихополом. Пациента одновременно готовят к оперативному вмешательству: проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Гангрена Фурнье нуждается в срочном лечение и оперативном вмешательстве

Хирургическое вмешательство при гангрене Фурнье заключается в удалении омертвевших тканей и выполнении широких лампасных разрезов. При данной патологии всегда высока вероятность повторных оперативных вмешательств.

Немаловажное значение в терапии гангрены Фурнье имеют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО).

После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями).

Возможные осложнения и последствия

Пациенты, перенесшие гангрену Фурнье, в дальнейшем страдают от болей и выраженных отеков в области наружных половых органов, что обусловлено формированием грубой рубцовой ткани.

Прогноз

Профилактика

Профилактика гангрены Фурнье включает следующие мероприятия:

тщательная гигиена половых органов;
своевременное выявление и лечение урологических и проктологических заболеваний;
коррекция уровня глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Елена Минкина Врач анестезиолог-реаниматолог Об авторе

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Знаете ли вы, что:

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Средняя продолжительность жизни левшей меньше, чем правшей.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

Американские ученые провели опыты на мышах и пришли к выводу, что арбузный сок предотвращает развитие атеросклероза сосудов. Одна группа мышей пила обычную воду, а вторая – арбузный сок. В результате сосуды второй группы были свободны от холестериновых бляшек.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

Общеизвестный препарат «Виагра» изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертонии.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

Инструкция по применению таблеток и свечей Полиоксидоний: цена, отзывы

Полиоксидоний относится к иммуномодулирующим препаратам. Он воздействует на определенные звенья иммунитета, благодаря чему способствует повышению устойчивости о...

Гангрена Фурнье причины и лечение у мужчин и женщин

Довольно редкое, но опасное заболевание половой системы мужчин – гангрена Фурнье (код по МКБ- 10 – А.48.0, N49.2). Это инфекционная патология, характеризующаяся очень быстрым распространением бактерий по наружным органам репродуктивной системы, атрофией и некрозом тканей мошонки.

Впервые описание недуга провел французский врач-венеролог Ж.А.Фурнье в 1883 году, описав симптомы заболевания, при котором здоровые парни молодого возраста столкнулись с прогрессирующей гангреной без видимых на то предпосылок.

Сегодня эта патология получила научное название – полимикробный некротический фасциит, развивающийся в промежности, области ануса или мошонке.

Причины развития

Гангрена Фуреье у женщин – явление редкое, но единичные случаи тоже зафиксированы. Основной причиной развития патологии считается ослабление иммунной системы, что способствует усилению восприимчивости к бактериям, ее провоцирующим. Проникновение патогенных микроорганизмов чаще всего происходит в результате травматических поражений наружных половых органов.

Развитие гангрены мошонки в 95% случаев имеет инфекционный характер. Бактерии способны проникнуть не только после травмы, но и через мочеиспускательный канал, прямую кишку. Этому способствуют:

абсцессы, присутствующие на коже вокруг ануса, в заднем проходе, слизистых прямой кишки;
трещины заднего прохода;
перфорация (разрыв) прямого отдела кишечника.

Перфорацию прямой кишки могут спровоцировать инструментальные обследования, оперативные вмешательства на близлежащих органах, злокачественные опухоли и длительные воспалительные процессы кишечника.

Урогенитальная гангрена Фурнье причины имеет следующие: воспаления и травмы мочеиспускательного канала, яичка или его придатков, инфекционные патологии мочеполовой системы. Дерматологический тип патологии возникает при проникающих ранениях гениталий или несоблюдении правил личной гигиены. Из вторичных провоцирующих факторов выделяют следующие:

глубокие царапины, раны кожных покровов гениталий;
пирсинг и татуировка в интимной зоне;
инъекции наркотических веществ, выполняемых в пенис;
установка имплантатов половых органов;
очищение кишечника клизмой, состав которой включает стероидные препараты (необходимая процедура при лечении лучевого проктита);
наличие постороннего предмета в заднем проходе.

У женщин гангрену Фурнье могут спровоцировать осложнения после прерывания беременности (абсцесс), гнойное воспаление бартолиновых желез, удаление матки, рассечение области промежности при родах (выполняется для облегчения родового процесса, снижения риска разрывов у роженицы). Анальный сексуальный контакт в несколько раз повышает шансы развития патологии у представителей обоих полов.

Сталкиваются с этим серьезным заболеванием и дети. У малышей провоцирующими факторами становятся обрезание крайне плоти, проводимое у многих мусульманских народов, ущемление паховой грыжи, воспаления после укусов некоторых насекомых, травматические повреждения половых органов, хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы. Также болезнь может развиться как осложнение омфалита – инфекции пупочной ранки, тканей брюшной полости у новорожденных первых дней жизни, а также абсцессы анального отверстия.

Вызывают гангренозный синдром представители патогенной микрофлоры, способствующие развитию других опасных инфекционных патологий. Так, при клинических исследованиях гнойного содержимого обнаруживаются протеи, стафилококки, энтерококки, стрептококки, клебсиелла, псевдомонады, клостридии.

Если же факторы, угнетающие защитные силы организма присутствуют, риск развития гангрены возрастет. Столкнуться с симптомами некротического фасцита могут люди с аутоиммунными болезнями, патологиями эндокринной системы, страдающие ожирением. Злоупотребление спиртными напитками и болезни, возникающие в результате алкоголизма (цирроз печени, гепатит и т.д.), также способны приблизить некроз интимной зоны.

Нарушение кровообращения в малом тазу, свойственное обычно людям преклонного возраста, злокачественные патологии органов мочевыводящей и репродуктивной системы, хроническая красная волчанка, болезнь Крона на наличие ВИЧ-инфекции, – все это тоже способствует активному распространению инфекции в паховой зоне.

Еще один фактор – недоедание, вызывающее дефицит полезных микро и макроэлементов, а значит, угнетение иммунной системы человека.

Проявления недуга

Основными симптомами патологии считаются острые болевые ощущения и повышение чувствительности интимной зоны. Общая клиническая картина заболевания включает:

проявления лихорадки (повышенная температура, слабость, сонливость, озноб), присутствующие от двух до семи дней;
усиливающиеся болезненные ощущения, спровоцированные отеком кожных покровов над местом абсцесса, зудом;
быстрое поражение близлежащих тканей;
изменение цвета кожи: красный, синюшный, лиловый, черный;
выделение гноя из имеющейся раны или прорывы эпидермиса изнутри, сопровождающиеся гнойным отделяемым.

Многие больные замечают, что с каждым днем болевой синдром уменьшается, и принимают это за результат улучшения самочувствия. Но причина такого явления другая: болезнь прогрессирует, поражает все новые ткани и нервные волокна, а это снижает чувствительность пораженной зоны, уменьшая боль.

Некротические поражения варьируются от повышения чувствительности интимной зоны до развития септического шока. То есть, чем больше область отмерших тканей, тем хуже общее состояние здоровья больного.

В диагностике и установлении предварительного диагноза большую роль играет физическое обследование. Проводя пальпацию пораженной зоны, врач должен правильно оценить присутствие симптомов патологии. Если обследование мошонки, заднего прохода или промежности обнаруживает повышенную мягкость, усиление чувствительности или наличие ранений, следует обязательно обследовать пациента на присутствие гангрены Фурнье, чтобы исключить или подтвердить опасный недуг и немедленно начать ее лечение.

Состояние кожных покровов над гангренозными проявлениями может быть:

отечным;
с синюшным, лиловым, медным отливом;
содержать волдыри;
с яркими признаками некроза;
здоровым.

Последнее состояние часто играет против доктора и пациента: отсутствие видимых признаков гангрены не дает вовремя распознать болезнь, а значит, шансы на успешное выздоровление снижаются. Наличие неприятного, отталкивающего запаха диагностируется не всегда: некоторые патогенные микроорганизмы не выделяют зловонных газов, поэтому четкого запаха гниения нет. Часто больные жалуются на стандартные проявления вирусных болезней: проявления лихорадки, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления.

Методы диагностики

Исследование гангрены Фурнье включает как стандартные клинические анализы, так и специфические методы обследования. Терапия назначается только по результатам всех проведенных диагностик.

ВАЖНО! Существенную помощь в установлении точного диагноза оказывает инцизионная биопсия: исследование части патологического образования или непосредственно пострадавшего органа.

К основным методам исследования относят:

клинический анализ крови, при котором проводят полный подсчет клеток кровяного русла: эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов;
изучение уровня газов в артериальной крови;
клиническое исследование урины;
изучение уровня рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС — синдром);
бактериальный посев отделяемого содержимого.

Газовый состав крови позволяет определить состояние дыхательной функции пациента и оценить уровень кислотно-щелочного баланса организма. Отклонения от нормы могут свидетельствовать о том, что кровь неправильно поглощает кислород, то есть наблюдаются некрозные процессы.

Исследование РВС-синдрома покажет, имеется ли нарушение свертывания крови, т.е. увеличено ли количество тромбоцитов – главных спутников гангрены. Бакпосев выявляет возбудителей патологии и устанавливает их чувствительность. Это позволит подобрать наиболее действенные антибиотические препараты, которые смогут блокировать размножение бактерий и замедлить распространение инфекции.

Визуальные исследования при гангрене Фурнье не имеют особой диагностической ценности, так как окончательный диагноз устанавливается по результатам лабораторных анализов. Но рентген и компьютерная томография также показаны, поскольку помогают определить степень поражения внутренних органов, установить наличие подкожного воздуха, потому что газы и кислород выделяются при некротических процессах.

Назначение других исследований остается на усмотрение лечащего врача: могут потребоваться исследования на инфекции, ВИЧ-статус, толерантность к глюкозе, кардиограмма и т.д.

Лечение болезни

Терапия гангрены Фурнье является комплексной, проводится в несколько этапов. Обязательным элементом лечения является оперативное вмешательство: только при получении доступа к внутренним тканям можно будет установить окончательный диагноз, а также иссечь ткани, подвергшиеся некрозу.

Если состояние больного отягощено проявлениями интоксикации (такое часто случается при недостаточном кровоснабжении пострадавшего органа), потребуется проведение реанимационных процедур, направленных на восстановление кровотока и обеспечение тканей питательными веществами, содержащимися в кровеносном русле. Лечение больных обязательно проводится в условиях стационара: до проведения операции инфицированный находится в отделении реанимации, после – в хирургическом отделении.

Кроме операции, показано применение антибиотиков широкого спектра действия, обычно в виде инъекций или капельниц. Если гангрена развилась в результате травмы, показана вакцинация от столбняка.

В случае наличия хронического заболевания (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, мочеполовая инфекция и т.д.), обязателен контроль показателей этих недугов. Как показывает медицинская практика, именно таким хроническим недугам принадлежит первенство среди провоцирующих факторов. Еще одна опасность таких болезней – частые осложнения и усугубление течения гангрены.

Окончательный диагноз устанавливается при рассечении пораженного органа, а при его подтверждении иссечение всех отмерших тканей обязательно. Уменьшить кровотечение, а также быстрее провести операцию, позволяет применение электрокоагуляции.

Хирурги стараются сохранить все репродуктивные органы больного, если клиническая картина болезни это позволяет, в противном случае они также удаляются. После операции может потребоваться повторное хирургическое вмешательство, уже при участии пластических хирургов, которые помогут восстановить анатомический вид половых органов.

Предварительный прогноз

Прогноз на полное выздоровление зависит от этапа, на котором произошло обращение к специалисту и начата терапия. Только на ранней стадии врачи могут дать твердую гарантию того, что инфицированный останется жив и даже будет способен к продолжению рода.

Область мошонки отличается высокой способностью к регенерации, а потому ее ткани очень быстро восстанавливаются, как только патогенная микрофлора будет устранена из организма.

Негативными последствиями перенесенной гангрены и проведенной операции являются болезненные и дискомфортные проявления при эрекции, провоцируют которые шрамы, оставленные скальпелем.

Негативный прогноз характерен для мужчин и женщин преклонного возраста, страдающих гангренозным симптомом в области заднего прохода или у тех, чей недуг затронул обширные участки тела. Усугубляют течение гангрены и являются отягощающими факторами шоковое состояние, развитие сепсиса, дисфункции почек и печени. Именно они чаще всего приводят к наступлению летального исхода.

Меры профилактики

Предотвратить развитие недуга возможно. Поскольку его причиной является бактериальная микрофлора, следует принять все меря для предотвращения ее попадания в организм. Прежде всего, следует соблюдать правила личной гигиены, иметь личные туалетные принадлежности.

Чистота интимных отношений также важна: при сексе с незнакомым партнером всегда следует использовать барьерные средства контрацепции. Если произошла травма паховой зоны, надо обязательно обработать ее антисептическим раствором, обратиться к хирургам для ее лечения.

Также рекомендовано пройти лечение антибиотическими препаратами для профилактики вирусных инфекций.

Очень важно укреплять защитные силы организма: заниматься спортом, вести активный образ жизни, правильно питаться, избавиться от вредных привычек. Хорошую помощь иммунитету оказывают витаминно-минеральные комплексы, иммуномодулирующие препараты, специальные биологически активные добавки.

Применять любые лекарственные средства, в том числе БАДы и витамины, следует только после консультации с врачом.

Необходимо регулярно проходить профилактические осмотры, которые помогут выявить наличие любых инфекций на ранних стадиях развития. Их полная терапия станет гарантией отсутствия осложнений, к которым относится и болезнь Фурнье.

Club Brides - Клуб Невест

Болезнь фурнье у женщин

Гангрена Фурнье

Болезнь Фурнье: факторы риска развития, характерные признаки, методы обследования и лечения

Гангрена Фурнье

Причины

Предрасположенность к болезни

Симптомы и проявления

Физическое обследование

Диагностика

Лечение

Прогноз

Абсцесс мошонки и болезнь Фурнье

Причины

Микробная флора при абсцессе мошонки

Симптомы гангрены Фурнье

Симптомы абсцесса мошонки

Дифференциальная диагностика

Необходимые анализы

Инструментальная диагностика

Лечение абсцесса мошонки

Лечебные мероприятия при гангрене Фурнье

Прогноз при гангрене Фурнье

Профилактика

Гангрена Фурнье

Лечение болезни Фурнье

Результаты и обсуждение

Гангрена Фурнье. Симптомы, диагностика, лечение

Гангрена Фурнье. Фото

Гангрена Фурнье. Причины

Гангрена Фурнье. Симптомы и проявления

Гангрена Фурнье. Диагностика

Гангрена Фурнье. Лечение

Гангрена Фурнье. Прогноз

Болезнь Фурнье: клиника и лечение, диагностика, фото, операция

Определение болезни и ее особенности

Из истории заболевания

Этиология (причины) болезни

Роль инфекции в этиологии заболевания

Анатомические особенности мошонки, способствующие возникновению болезни Фурнье

Патогенез (развитие) болезни Фурнье

Клинические проявления болезни

Диагностика

Дифференциальная (отличительная) диагностика

Лечение

Прогнозы и исход болезни Фурнье

Профилактические меры

Гангрена Фурнье

Причины и факторы риска

Симптомы

Диагностика

Лечение

Возможные осложнения и последствия

Прогноз

Профилактика

Гангрена Фурнье причины и лечение у мужчин и женщин

Причины развития

Проявления недуга

Методы диагностики

Лечение болезни

Предварительный прогноз

Меры профилактики

Смотрите также