Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания

Дивертикул уретры у женщин фото


Дивертикул мочеиспускательного канала

Дивертикул мочеиспускательного канала – это мешковидное углубление в стенке уретры, сообщающееся с ней посредством узкой шейки. Клинические проявления дивертикула уретры включают дизурию, подтекание мочи после мочеиспускания, диспареунию. Диагностика основывается на данных пальпации уретры, уретроскопии, микционной и ретроградной цистоуретрографии. У женщин проводится дифференциация с гинекологической патологией. Лечение дивертикулов уретры оперативное – дивертикулэктомия или эндоскопическое рассечение полости.

В клинической урологии дивертикулы мочеиспускательного канала чаще выявляются у женщин. Среди другой урологической патологии данное заболевание диагностируется в 1,4-5 % наблюдений, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. Размеры полости дивертикула в среднем составляют 2—3 см в диаметре; располагаться он может в любой части уретры, в большинстве случаев - в области задней стенки. Как правило, дивертикулы уретры бывают одиночными, реже встречаются множественные дивертикулы мочеиспускательного канала.

При мочеиспускании дивертикул уретры увеличивается, заполняясь мочой, затем снова уменьшается. Часть мочи может задерживаться в патологической полости, а затем выделяться из уретры отдельными каплями. Опасность дивертикула мочеиспускательного канала заключается в наличии условий для развития уретрита, дивертикулита, цистита, абсцессов, формирования конкрементов, образования доброкачественных опухолей.

Дивертикул мочеиспускательного канала

С учетом этиофакторов и морфологического строения различают приобретенные (ложные) и врожденные (истинные) дивертикулы мочеиспускательного канала. Причиной врожденной патологии являются дизэмбриогенетические нарушения – остаточный проток Гартнера, неправильное сращение примордиальных складок, дилатация парауретральных кист и др.

Значительно чаще врачам-урологам приходится сталкиваться с приобретенными дивертикулами уретры. В этих случаях причинами заболевания могут выступать родовые травмы; интрауретральные вмешательства (например, грубая катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры), инфицирование парауретральных желез микробной флорой при неспецифическом уретрите, хламидиозе, гонорее; абсцедирование желез мочеиспускательного канала.

Течение заболевания длительное время может быть бессимптомным. Заметные проявления развиваются, как правило, при осложненном течение дивертикулов – воспалении, инфравезикальной обструкции, образовании камней, озлокачествлении. Среди симптомов дивертикула мочеиспускательного канала наиболее характерными являются боли в подвздошно-паховой области, дизурия, поллакиурия (учащение мочеиспускания), недержание мочи.

Мочеиспускание обычно происходит болезненно, затрудненно, прерывистой струей, но даже после его прекращения сохраняются позывы и продолжается подтекание мочи. Недержание мочи может провоцироваться даже незначительной физической нагрузкой. В случае опорожнения инфицированного дивертикула может наблюдаться гематурия или пиурия, выделение капель гноя из уретры. Большие по величине выпячивания уретры вызывают затруднение полового сношения из-за болезненности и отека передней стенки влагалища.

Наличие инфицированной мочи в полости дивертикула мочеиспускательного канала может провоцировать развитие дивертикулита, образование конкрементов, абсцедирование. Одним из осложнений дивертикулов уретры является развитие в них злокачественных новообразований (аденокарциномы).

В процессе диагностики дивертикул мочеиспускательного канала важно дифференцировать от околовлагалищных кист, доброкачественных опухолей влагалища, цистоцеле. Поэтому женщинам с вышеназванными жалобами необходима консультация гинеколога и проведение влагалищного исследования. Признаками дивертикула уретры является болезненное опухолевидное образование передней стенки влагалища, имеющее эластическую консистенцию, при надавливании на которое из уретры выделяется моча, часто с примесью гноя.

Исследование клинического анализа мочи позволяет обнаружить лейкоцитурию, гематурию, пиурию. При бактериологическом посеве мочи и исследовании мазка из уретры может быть идентифицирован возбудитель воспалительного процесса. В диагностике патологии также применяется УЗИ вагинальным, эндоуретральным или ректальным датчиком. Поскольку при наличии дивертикула отмечается недержание мочи, требуется проведение видеоуродинамических исследований.

Ведущее значение при дивертикуле мочеиспускательного канала отводится эндоскопии (уретроскопии) и контрастной рентгенографии (уретрографии). При широкой шейке дивертикула уретроскопия позволяет обнаружить вход в патологическую полость, воспалительные изменения слизистой, камни, папиллярные опухоли. Наиболее точную информацию о локализации, размерах и патологических образованиях дивертикула дает выполнение нисходящей, а при необходимости - ретроградной уретрографии.

В случае выявления инфекционного процесса назначается антибиотикотерапия с учетом выделенной бактериальной флоры. В дальнейшем показано хирургическое вмешательство. Операция может быть выполнена трансуретральным или чрезвлагалищным (у женщин) доступом. Трансвагинальная дивертикулэктомия производится путем рассечения передней стенки влагалища над полостью дивертикула. Дивертикул выделяют и осторожно, не травмируя заднюю стенку мочевого пузыря, иссекают. На уретру накладывают одиночные кетгутовые швы, затем восстанавливают целостность стенки влагалища.

При близком расположении дивертикула к наружному отверстию уретры иногда прибегают к его марсупиализации (сумкованию) во влагалище путем рассечения уретровагинальной перегородки. Эндоскопическая инцизия устья дивертикула через уретроскоп позволяет создать широкое сообщение с просветом уретры и улучшить дренирование выпячивания в стенке уретры.

В большинстве случаев хирургическое лечение дивертикула мочеиспускательного канала дает удовлетворительный результат. Дивертикулэктомия может осложниться формированием уретровлагалищного свища, стриктуры уретры, недержанием мочи, рецидивом дивертикула уретры, частыми инфекциями мочевыводящих путей. Профилактика образования дивертикулов уретры требует нетравматичного ведения родов и выполнения урологических манипуляций, предупреждения инфекций урогенитального тракта.

Дивертикул мочеиспускательного канала: симптомы, лечение

Заболевание представляет собой мешковидное выпячивание мочеиспускательного канала до 3 см в диаметре. Располагается патология обычно на задней стороне или в нижней части уретры. Чаще встречается у женщин 27-55 лет.

Причины

Эта аномалия уретры бывает врожденной и приобретенной. В первом случае этиологическими факторами являются дизэмбриогенетические нарушения, например, остаток эмбрионального мезонефрального протока, разрастание кистозных образований пр.

Приобретенные дивертикулы встречаются гораздо чаще и причиной этому могут служить:

  • повреждение органов и тканей женщины при рождении малыша;
  • грубые интрауретральные манипуляции (например, бужирование уретры, уретроскопия, катетеризация, парауретральные инъекции силикона или коллагена, имплантация микробаллонов под слизистую оболочку мочеиспускательного канала и пр.);
  • вторичные инфекции мочеполовой системы и нагноение желез уретры.

Симптоматика

Из-за небольших размеров образования симптомы дивертикул уретры у женщин и мужчин могут длительное время отсутствовать. Проявления патологии становятся заметными, когда развивается дивертикулит (воспалительный процесс), закупорка мочевых путей и нарушение оттока урины, онкология, образование камней и пр.

Основные проявления патологии:

  1. Нарушение мочеиспускания (учащенное, затруднительное, прерывистое, болезненное).
  2. Постмикционный дриблинг (подтекание урины после опорожнения мочевого пузыря). При мочеиспускании дивертикул увеличивается в размере, наполняется мочой, затем опять уменьшается. Часть урины может задерживаться в патологической полости, поэтому больной не может контролировать ее отхождение после процесса мочеиспускания.
  3. Инконтиненция (недержание мочи), особенно при незначительных физических нагрузках.
  4. Гематурия (наличие крови в урине), пиурия (наличие гноя в урине) при развитии воспалительного процесса.
  5. Болезненность во время полового акта.

Проявления могут носить эпизодический характер с периодическим стиханием и обострением симптоматики.

Диагностика

Дивертикул мочеиспускательного канала не имеет патогномичных специфических симптомов, по которым его легко отличить от других заболеваний. Проявления патологии имеют сходства с рядом др. болезней, например, стриктура уретры, уретральный синдром (уретрит), кисты, периуретральный фиброз и пр. Это значительно затрудняет диагностику.

Только комплексное обследование поможет выявить болезнь, оно может включать:

  1. Гинекологический осмотр с тщательной пальпацией стенок влагалища (выделение мочи или гноя при надавливании на образование помогает заподозрить патологию).
  2. Лабораторные исследования мочи (общий анализ, бактериологический посев) и мазка (помогает идентифицировать возбудителя инфекции).
  3. УЗИ (позволяет оценить размеры образования, диагностировать дивертикулез, многокамерный дивертикул).
  4. Видеоуродинамические исследования (помогают определить локализацию устья дивертикула).
  5. Уретроскопия (визуализирует изменения слизистой, опухолевидные образования, камни и пр.).
  6. Уретрография (визуализирует структуру, анатомическое строение, состояние слизистых уретры).

Видео: Дивертикул мочеиспускательного канала

Жить здорово! Дивертикул мочеиспускательного канала. (15.07.2016)

Лечение

Лечение дивертикул уретры у мужчин и женщин требуется при появлении выраженных симптомов, снижающих качество жизни. Оно включает прием медикаментов и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное

В случае выявления воспалительных процессов, вызванных бактериальной флорой назначается прием антибиотиков. Выбирать лекарственный препарат должен только врач, учитывая возбудителя инфекции, состояние здоровья пациента, возраст, аллергические реакции и др. факторы.

Хирургическое

Это основной вид лечения. Он заключается в иссечении выпячивающей стенки уретры с последующим ушиванием тканей. Операция выполняется под общей анестезией. В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия для предотвращения инфицирования.

Оперативное вмешательство имеет риски для пациента:

  • рецидив при неполном иссечении;
  • уретровлагалищные свищи при нарушении техники проведения операции (разрезов, ушивания раны и пр.);
  • повреждение целостности мочевого пузыря при больших размерах образования;
  • недержание мочи;
  • стриктуры уретры (сужение просвета);
  • частое инфицирование мочевой и половой систем после операции.

Осложнения чаще связаны с поздней диагностикой заболевания и особенностями дивертикула (размеры, структура, расположение и пр.).

Прогноз

Воспаленный дивертикул является источником инфекции и благоприятной средой для развития ряда патологических состояний. В случае несвоевременного лечения может привести к таким осложнениям, как:

  • пиелонефрит (воспаление почек);
  • абсцессы (гнойное воспаление);
  • доброкачественные опухоли;
  • хронический цистит (воспаление мочевого пузыря) и пр.

В большинстве случаев после хирургического вмешательства прогноз благоприятный. Но при условии:

  • выполнения операции опытными высококвалифицированными специалистами;
  • соблюдения рекомендаций врача в реабилитационном периоде.

Примерно у 15% пациентов в послеоперационном периоде сохраняется недержание мочи, поэтому необходимо быть готовым к такому осложнению и его лечению при помощи медикаментозных средств или хирургической коррекции.

Профилактика

Предотвратить дивертикул уретры женщин помогут следующие рекомендации:

  1. Внимательное обследование у врача во время беременности и атравматичное ведение родов.
  2. Своевременное диагностирование и лечение инфекций мочевой и половой систем.
  3. Избегание травмирования и ушибов области малого таза.

Также в профилактике немаловажную роль играет укрепление иммунитета при помощи различных витаминных комплексов (особенно в период вспышек инфекционных заболеваний), правильного питания с исключением вредных продуктов, умеренных физических нагрузок.

Видео: Повреждение уретры

Печеркин А А — Повреждение уретры

Лечение дивертикул уретры (дивертикул мочеиспускательного канала) в Израиле

В большинстве случаев дивертикул развивается без активной симптоматики, поэтому диагностировать его удается в редких случаях, поэтому степень распространения заболевания не до конца известна.

Заметные проявления развиваются, как правило, при осложненном течение дивертикулов уретры — воспалении, инфравезикальной обструкции, образовании камней, озлокачествлении.

Симптомы дивертикула уретры:

  • болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании и императивные позывы (повелительные позывы к мочеиспусканию);
  • выделение гноя из мочеиспускательного канала;
  • относительное недержание мочи (выделение мочи после окончания мочеиспускания);
  • боль во время полового акта (диспареуния);
  • вагинизм;
  • гематурия (примесь крови в моче).

Стоит обратить внимание на возможность наличия дивертикула при хронических инфекциях нижних мочевых путей, не поддающихся лечению.

Качество жизни при дивертикуле уретры значительно ухудшается. Обострения симптомов могут носить эпизодический характер, а длительность периода ремиссии может достигать и нескольких лет. Когда пациенты обращаются к врачу по поводу хронической тазовой боли, нарушений мочеиспускания и частых эпизодов рецидивирующих инфекций, возможность наличия дивертикула уретры часто ускользает от внимания врача.

Чем опасно наличие дивертикула уретры?

Дивертикул уретры может приводить к возникновению большого количества осложнений. Застой мочи в дивертикуле уретры приводит к его инфицированию, что в свою очередь приводит к обострению воспалительных процессов, и как следствие, к обострению симптомов. Периодические обострения инфекций мочевых путей отмечаются приблизительно у 30% пациенток.

Нарушение оттока мочи также способствует сгущению уретральной слизи и депонированию мочевых солей и приводит к формированию вторичных конкрементов (камней) дивертикула (1,5-10% случаев).

Дивертикул уретры больших размеров могут нарушать отток мочи из мочевого пузыря, приводя к острой задержке мочи.

Хроническое воспаление слизистой оболочки дивертикула уретры может стать причиной метаплазии (изменения структуры) и малигнизации (злокачественного перерождения) слизистой оболочки, выстилающей дивертикул, с появлениями фокусов переходно-клеточного или ороговевающего рака. Подобные случаи встречаются крайне редко, так, в современной литературе имеется не более 100 описанных случаев опухоли дивертикула уретры.

Лечение заболевания

Лечение дивертикула мочеиспускательного канала может быть только оперативным. Предварительно, при обнаружении признаков воспалительного процесса и наличии инфекционного агента, прописывается соответствующая антибиотикотерапия, при этом строго учитывается чувствительность микроорганизмов. После проведения антибиотикотерапии врач-уролог назначает один из видов операции в зависимости от локализации дивертикула.

Трансвагинальное иссечение дивертикула мочеиспускательного канала представляет собой радикальную, но надежную методику, которая применяется при локализации дивертикула в дистальной уретре.

Эндоскопическое рассечение шейки дивертикула уретры назначается при и локализации дивертикула близко к шейки мочевого пузыря. Основанная цель хирурга при проведении эндоскопического рассечения шейки дивертикула уретры — не нанести вреда механизму удержания мочи.

Операции выполняются с обязательной последующей пластикой уретры. Врачи-урологи Израиля обладают большим опытом в проведении подобных операций и в совершенстве владеют различными методами пластики мочеиспускательного канала.

Диагностика заболевания

Заподозрить дивертикул мочевого пузыря можно уже по данным анамнеза. Для подтверждения диагноза часто достаточно влагалищного исследования. Дифференциальные диагноз дивертикула мочеиспускательного канала включает уретроцеле, цистоцеле, кисты парауретральных протоков и гартнерового канала.

Надежный метод подтверждения диагноза рентгенография. Описан ряд методов уретрографии, но, по-видимому, наиболее эффективна для диагностики дивертикула мочеиспускательного канала микционная цистоуретрография

Другой эффективный метод уретрографии применение катетеров Хаймена, Дэвиса или Треттнера. Эти гатетеры содержат на конце, достигающем мочевого пузыря, и на наружном конце баллончики, которые препятствуют вытеканию рентгеноконтрастного раствора из мочеиспускательного канала. Чтобы точно определить расположение, форму и размер дивертикула, рентгенографию проводят в переднезадней и боковой проекциях.

При правильно проведенном физикальном обследовании может быть выявлено до 63 % всех дивертикулов. Такое обследование обязательно должно включать пальпацию уретры.

Цены

  • 13 Июл 2017

    Нестандартное лечение генных мутаций у мужчин при бесплодии

    Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ...

  • 13 Июл 2017

    Достижение израильской медицины в области урологии

    Современная урология в Израиле позволяет лечить заболевания с минимальным болевым эффектом. Именно здесь применяются самые передовые технологии, которые...

  • 13 Июл 2017

    Недавно, в Великобритании было проведено детальное исследование лечения рака простаты на первой стадии. Его результаты показали, что лечебные меры не вл...

  • 12 Июл 2017

    Лечение рака простаты: облучение лютецием

    Рак предстательной железы — самая распространённая форма онкологической болезни у мужчин. Медицинская статистика показывает, что каждый седьмой мужчина ...

  • 13 Июл 2017

    Тест 4Kscore – гарантия раннего диагностирования рака простаты

    В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на ...

  • 13 Июл 2017

    Хирургия простаты: диагноз рака – не приговор

    Израильская медицина известна во всем мире своим уровнем. Научно-исследовательская деятельность страны в области медицины – поражает. Последней новостью...

  • 13 Июл 2017

    Превентивное удаление яичников – мнение специалистов

    Рак яичников и молочной железы очень опасны для каждой женщины. Однако сегодня существует множество способ как вовремя диагностировать болезнь, так и пр...

  • 12 Июл 2017

    Процедура ЭКО по методике ИМСИ — конец мужскому бесплодию

    Стремление пары завести ребенка — природно, однако такую «роскошь» естественным путем могут позволить себе не каждая из них. Сегодня каждая пятая пара с...

Все новости медицины Израиля (0 голосов, в среднем: 5 из 5)

Удаление дивертикула уретры у женщин

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 2

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 3

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 4

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 5

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 6

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 7

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 8

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 9

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 10

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 11

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 12

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 13

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 14

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 15

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 16

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 17

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 18

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 19

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 20

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 21

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 22

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 23

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 24

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 25

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.
Page 26

9667

Дивертикул уретры можно иссечь трансуретрально, однако более надежными способами лечения являются марсупиализация дивертикула через влагалище или иссечение его с ушиванием дефекта мочеиспускательного канала. Дивертикул уретры, как правило, пальпируется через влагалище в виде болезненного объемного образования, при надавливании на которое из наружного отверстия уретры выделяются гной, кровь или моча. При выполнении микционной цистоуретрографии под рентгеноскопическим контролем (желательно в положении больной стоя) полость дивертикула может наполняться контрастным веществом, что позволяет визуализировать его после мочеиспускания. Выполнение экскреторной урографии дает возможность исключить удвоение верхних мочевых путей с эктопированным уретероцеле и подтвердить, таким образом, наличие дивертикула мочеиспускательного канала. Если при микционной цистоуретрографии не удается получить изображение дивертикула, выполняют ретроградную уретрографию с использованием 2-ходового двухбаллонного катетера Траттнера. Исследование с помощью уретроцистоскопов с прямой и косой (30°) оптикой позволяет выявить устье дивертикула. При надавливании на дивертикул через влагалище во время уретроскопии можно видеть, как его содержимое выходит через устье дивертикула в просвет мочеиспускательного канала. Выполнение во время операции трансуретрального УЗ-сканирования позволяет получить четкое изображение дивертикула и облегчает его полное удаление. При сочетании дивертикула уретры с недержанием мочи показаны одномоментное иссечение дивертикула и коррекция недержания. Электронож, проведенный через рабочий канал эндоскопа, вводят в устье дивертикула (если найти устье не удается, перфорируют стенку мочеиспускательного канала над полостью дивертикула) и по срединной линии рассекают ткани между полостью дивертикула и просветом уретры. Выполнение данной операции возможно при локализации устья дивертикула ниже сфинктеров мочевого пузыря. В результате этого вмешательства происходит укорочение мочеиспускательного канала, что может привести к появлению недержания мочи после родов. Большие половые губы подшивают к коже бедер, во влагалище вводят ложкообразное зеркало. На боковые стенки наружного устья мочеиспускательного канала накладывают швы-держалки.

Рис.1. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала

А и Б. С помощью уретроцистоскопа находят устье дивертикула мочеиспускательного канала. Ножницами Мейо рассекают стенку мочеиспускательного канала, уретровлагалищную перегородку и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула (пунктир), одновременно рассекая стенку самого дивертикула и иссекая его.

Рис.2. При необходимости иссекают остатки стенок дивертикула.

Рис.3. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула

А. Непрерывным матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 сшивают края рассеченной стенки влагалища со стенкой дивертикула. Б. По уретре вводят катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. На послеоперационную рану накладывают салфетку с йодоформом, во влагалище вводят салфетку, свернутую валиком. Уретральный катетер и салфетки удаляют через 2 дня. Перед операцией определяют границы дивертикула, локализацию его устья, проводят дифференциальную диагностику с эктопированным уретероцеле (см. выше), назначают уроантисептики для достижения стерильности мочи, с профилактической целью назначают антибиотики. Инструменты Помимо обычных инструментов, необходимы: хирургический зонд, уретральные зонды, ножницы для тенотомии, уретральный катетер Фолея с баллоном емкостью 5 мл, баллонный ангиокатетер Фогерти, раствор метиленового синего. Обрабатывают влагалище антисептиком, операционное поле изолируют стерильными простынями. Шелковой нитью 2-0 подшивают половые губы к коже бедер. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер Фолея. В некоторых случаях выполняют цистостомию. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало. С помощью уретроцистоскопа осматривают мочеиспускательный канал. При обнаружении устья дивертикула в его полость по рабочему каналу уретроцистоскопа вводят катетер Фогерти, баллон которого наполняют жидкостью. По ангиокатетеру, установленному трансуретрально или трансвагинально, в полость дивертикула вводят гель с красителем. Если объем полости дивертикула превышает объем баллона-катетера, то по катетеру вводят раствор метиленового синего для окрашивания стенок дивертикула, что особенно важно, если по данным рентгенологического исследования дивертикул имеет сложное строение. С красителем следует обращаться осторожно, чтобы не расплескать его. По уретре в мочевой пузырь вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл.

Рис.4. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры

Положение больной - как при камнесечении, но с более согнутыми и отведенными ногами. Операция может быть выполнена также в положении больной лежа на животе, при этом операционное поле находится на уровне глаз оперирующего хирурга. Зажимом Аллиса подтягивают за край наружного отверстия уретры, другим зажимом Аллиса захватывают стенку влагалища позади дивертикула. У пожилых больных шейку матки низводят с помощью пулевых щипцов или швов-держалок. По возможности в полость дивертикула трансуретрально вводят катетер Фогерти или наполняют ее окрашенным гелем. Разрез. Стенку дивертикула протыкают; если позволяют размеры дивертикула, через разрез в его полость вводят баллонный катетер 8F со срезанным концом и наполняют баллон жидкостью, стремясь расправить дивертикул.

Рис.5. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов

А. Вокруг катетера на слизистую оболочку влагалища накладывают кисетный шов так, чтобы не проколоть баллон. Слизистую оболочку влагалища над дивертикулом асимметрично рассекают эллипсовидным разрезом и края ее отсепаровывают, формируя лоскуты. Цервиковагинальную фасцию отделяют от стенки дивертикула кзади. В случае возникновения трудностей при выделении можно вскрыть дистальную часть уретры на всем протяжении; после иссечения дивертикула целостность стенки уретры восстанавливают, накладывая швы на слизистую оболочку и подслизистую основу (методика Кроппа). Б. При альтернативном способе слизистую оболочку влагалища вокруг катетера рассекают перевернутым U-образным разрезом и лоскут отсепаровывают кзади.

Рис.6. Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки

Концами ножниц Лахея выделяют стенку дивертикула до его шейки, подтягивая то в одну, то в другую сторону введенный в его полость баллонный катетер 8F. Если при выделении шейки была повреждена стенка уретры, ее ушивают поперечно тонкой рассасывающейся нитью.

Рис.7. Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки

Дивертикул отсекают от уретры на уровне шейки. Подтягивание дивертикула за катетер книзу улучшает обзор. При альтернативном способе рассекают стенку дивертикула, удаляют баллонный катетер и, ориентируясь по окрасившимся тканям, иссекают стенки дивертикула на уровне его перехода в уретру. По возможности по мере отсечения дивертикула ушивают края дефекта стенки уретры в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. Возможен также другой способ, при котором после отсечения дивертикула дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают кисетным швом. При этом для достижения герметичности желательно наложение 2-го ряда швов.

Рис.8. Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0

Края цервиковагинальной фасции подтягивают к срединной линии и ушивают узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Для большей надежности иглу вкалывают по возможности кнаружи от краев, захватывая в шов также лобково-копчиковые мышцы и фасцию. Кроме того, можно выполнить пластику жировым лоскутом из половой губы и луковично-губчатыми мышцами

Рис.9. Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов

Излишки слизистой оболочки влагалища иссекают и края ее подшивают поперечно к линии подлежащего ряда швов. Можно также иссечь полоску слизистой оболочки на одном краю раны и укрыть это место за счет избытка слизистой оболочки на другом краю. При использовании U-образного разреза лоскут слизистой оболочки укрывает линию подлежащего ряда швов.

Рис.10. В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином

В полость влагалища вводят 2 прямоугольных ретрактора, предварительно подложив под них салфетки, пропитанные вазелином. Полость влагалища рыхло тампонируют, и ретракторы убирают. Пластырем фиксируют цистостомическую трубку к коже живота, а уретральный катетер - к коже бедра. Назначают антихолинергические препараты, например атропин. Тампоны удаляют через 1-2 дня, уретральный катетер - через 7-10 дней, предварительно взяв мочу для посева. После получения результатов исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам назначают антибактериальную терапию. Выполняют микционную цистоуретрографию. У женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, предварительно накладывают подвешивающие швы на шейку мочевого пузыря, затягивают их лишь после иссечения дивертикула. Наиболее подходящим способом устранения дивертикула уретры является его чрезвлагалищное иссечение. Даже при локализации дивертикула в дистальной части уретры мы не прибегаем к эндоскопическому иссечению дивертикула или к марсупиализации, так как после этих методов лечения может развиться недержание мочи (хотя это случается нечасто). Как правило, мы укладываем больных на операционном столе в положение лежа на животе, а не в положение для камнесечения. Преимущество такой укладки заключается в том, что операционное поле оказывается ниже уровня глаз хирурга (при использовании положения для камнесечения оно выше этого уровня). Этим обеспечиваются удобный доступ к дивертикулу, а также возможность при необходимости выполнить уретроцистоскопию. Однако укладка больной на живот имеет два недостатка: во-первых, она требует проведения интубационного наркоза, во-вторых, делает невозможным надлобковый доступ для одновременного укрепления тазового дна. Перевернутый U-образный разрез стенки влагалища обеспечивает хорошее сопоставление краев раны при ушивании. Рану предпочтительно ушивать в несколько слоев - это обеспечивает герметичность швов и уменьшает риск формирования уретровлагалищного свища и рецидива дивертикула уретры. При возникновении технических трудностей, когда возрастает риск послеоперационных осложнений, целесообразно прибегнуть к пластике дефекта жировым лоскутом из половой губы по Мартиусу. Наличие рубцов усложняет выполнение корригирующих операций при недержании мочи у больных, у которых ранее был иссечен дивертикул уретры. Поэтому при выраженном стрессовом недержании мочи рекомендуется выполнять операцию по укреплению тазового дна одновременно с дивертикулэктомией, хотя риск развития послеоперационных осложнений при этом значительно повышается. Хинман Ф.

Симптомы дивертикула уретры у женщин | Лечение (удаление) кист преддверия, задней и передней стенок влагалища - Клиника урологии МГМСУ

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании, на практике течение болезни может протекать иначе. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, обратитесь за бесплатной консультацией к нашим опытным специалистам.

Лечение кисты влагалища

Во всех случаях лечение предполагает полное удаление кисты влагалища, дивертикула уретры и/или парауретральной кисты. В то же время в некоторых клиниках а сегодняшний день используются такие методы как марсупиализация (иссечение) и пункционная аспирация (прокол). К сожалению, прокол или разрез кисты зачастую оказывается недостаточным: она довольно быстро вновь заполняется жидкостью. В таких случаях потребуется радикальный метод - полное иссечение парауретральной кисты и/или дивертикула. Такого рода операции из-за высокой сложности и существенного риска развития осложнений рекомендуется доверять специалистам экспертного уровня. Сложность операции связана с высоким риском повреждения уретры с возможностью развития уретровагинального свища или недержания мочи в послеоперационном периоде. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Причины

Киста влагалища, дивертикул уретры, парауретральна киста у женщин – заболевания, которые одновременно входят в компетенцию уролога и гинеколога. Вследствие небольшой распространенности этих заболеваний подавляющее большинство штатных врачей местных поликлиник на сегодняшний день не обладает необходимым опытом дифференцирования данных патологий. Общепринятые методы диагностики не позволяют выявить характерные особенности этих заболеваний.

Киста влагалища – это полое опухолевидное образование, заполненное водянистой или слизистой жидкостью. Киста может достигать 9-10 см в диаметре и располагаться как на поверхности стенок влагалища, так и в глубине тканей. Данное заболевание встречается у 1-2% пациенток. Специалисты выделяют следующие разновидности кистозных образований влагалища:

  • Врожденные. Чаще всего локализуются в средних боковых или задних стенках полости влагалища. Реже встречается врожденная киста передней стенки влагалища. Образуются вследствие аномалий внутриутробного развития.

  • Травматические или имплантационные. Чаще всего локализуются значительно ниже, чем врожденные кисты в задних стенках полости влагалища. Образуются вследствие оперативного вмешательства, родовых травм, абортов.

  • Кисты преддверия влагалища. Образуются вследствие воспаления бартолиновой железы. Причиной воспаления могут стать травмы, инфекционные заболевания передающиеся половым путем, несоблюдение правил интимной гигиены.

Парауретральная киста – это округлое полое образование, образующееся из желез мочеиспускательного канала. Киста уретры у женщин заполнена слизистой жидкостью и может достигать 2-4 см в диаметре. Чаще всего развивается у наружного отверстия данного канала и значительно реже в глубине тканей. Образуются в результате воспалительных заболеваний мочеполовой системы, родовых или хирургических травм, из-за снижения иммунитета (в т.ч. на фоне сахарного диабета). Киста уретры встречается в 2-6% женщин.

Дивертикулы уретры у женщин – это полое округлое образование, чаще всего образующееся в области задней стенки мочеиспускательного канала, как правило, сообщающееся с уретрой. Полость дивертикула может достигать 3 см в диаметре, а стенка дивертикула аналогична стенке уретры. При мочеиспускании дивертикул может увеличиваться, так как некоторое количество мочи может задерживаться в полости. Дивертикулы уретры встречаются у 1,6-5% женщин. Специалисты выделяют следующие разновидности данного заболевания:

  • Врожденные. Образуются в результате нарушений внутриутробного развития: расширения парауретральных кист, неправильного сращения зародышевых складок мочеиспускательного канала.

  • Приобретенные. Образуются в результате преобразования парауретральных кист, при этом возникает сообщение между кистой и уретрой.

Симптомы

При малых размерах опухолевидных образований, таких как парауретральная киста, дивертикул уретры или киста влагалища симптомов, чаще всего, никаких нет. Жалобы возникают при увеличении патологических образований или при их инфицировании, которое может возникнуть из-за скопления застоявшейся мочи в опухолевидной полости. В дивертикулах застой мочи может также привести к образованию камней, в редких случаях – к образованию злокачественной опухоли. В процессе развития данных заболеваний могут отмечаться ощущение дискомфорта или боль при половом акте, периодические гнойные выделения, ощущение инородного предмета в области промежности или во влагалище, повышение температуры, прерывистое и/или затрудненное мочеиспускание, а также выделении капель мочи после испускания.

Диагностика

Правильная постановка диагноза оказывает решающее влияние на успешный исход лечения парауретральной кисты, дивертикулов уретры и кисты влагалища. Из-за схожих симптомов и большого разнообразия факторов, приводящих к возникновению данных заболеваний, их диагностика является достаточно сложной задачей. Неправильная трактовка клинических симптомов может привести к назначению неадекватного лечения и, как следствие – к отсутствию положительных результатов.

Обследование пациентов с подозрением на патологии мочеполовой системы включает в себя:

  • Гинекологический осмотр. Позволяет опытному урогинекологу выявить типичные признаки данных заболеваний в подавляющем большинстве случаев.

  • Лабораторная диагностика. Включает в себя клинические анализы и бактериологические исследования мочи и выделяемого содержимого кистозных образований.

  • Инструментальная, лучевая, уродинамическая, эндоскопическая и т.п. диагностика. Назначение данных видов исследований определяется врачом индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначально поставленного диагноза.

В нашей клинике комплексные обследования (в том числе МРТ малого таза и трехмерное УЗИ) и операции парауретральной кисты, дивертикулов и кисты влагалища проводятся специалистами под руководством профессора Д.Ю. Пушкаря. Мы проводим успешное лечение пациентов, ранее безуспешно оперированных в других клиниках. Ведущие специалисты – Доцент М.Ю. Гвоздев и доцент Г.Р. Касян – являются признанными экспертами урогинекологии и влагалищной хирургии в нашей стране.

На сегодняшний день клиника признана ведущим центром обучения специалистов урогинекологии (в том числе по вопросам хирургии женской уретры) в Европейской ассоциации урологов. В нашей клинике проводится обучение не только российских, но и зарубежных специалистов, проводящих операции кисты влагалища, дивертикулов уретры и парауретральной кисты.

Дивертикул мочеиспускательного канала

Дивертикул мочеиспускательного канала (субуретральный дивертикул) — мешковидное выпячивание стенки уретры, сообщающееся с ней посредством узкой шейки. Заболевание сопровождается диспареунией, дизурией и другими осложнениями.

Содержание статьи:

В процессе диагностирования проводится пальпация уретры, ретроградная и микционная цистоуретрография и уретроскопия. Наиболее эффективным в лечении субуретрального дивертикула признано эндоскопическое рассечение, или дивертикулэктомия.

Наличие дивертикула мочеиспускательного канала у мужчин встречается редко. Согласно статистике, почти 5% случаев заболевания диагностируется у 30-60-летних женщин.

Как правило, размер образования не превышает 2-3 см, но бывают и исключения. Дивертикулы локализуются на задней стенке уретры, но могут появиться и в любой ее части. Образования носят в основном единичный характер возникновения, но встречаются случаи множественных формирований.

В процессе мочеиспускания дивертикул резко увеличивается в размерах по причине наполнения мочой, впоследствии он постепенно уменьшается. Моча частично задерживается и со временем выделяется из уретры в виде капель. Наличие дивертикула мочеиспускательного канала в дальнейшем провоцирует развитие таких заболеваний, как цистит, дивертикулит, уретрит и другие. Кроме этого, под влиянием данного образования могут появиться различные опухоли, что представляет серьезную опасность для здоровья человека.

Причины развития дивертикулов мочеиспускательного канала

Как известно, дивертикулы делятся на ложные (приобретенные) и истинные (врожденные). В медицинской практике чаще диагностируется первый вид, врожденные дивертикулы встречаются очень редко.

Истинные дивертикулы выявляются у детей, их появление может быть спровоцировано врожденным расширением периуретральных кист, неправильным сокращением примордиальных складок и т.п.

Причина развития ложных дивертикулов скрывается в инфицировании периуретральных желез, особенно это касается больных, у которых диагностированы гонорея, хламидиоз или уретрит. Также дивертикулы мочеиспускательного канала возникают под влиянием родовых травм и интрауретральных вмешательств.

Симптомы дивертикула мочеиспускательного канала

Часто наличие дивертикула мочеиспускательного канала не вызывает у больного никаких симптомов. Правда, картина существенно меняется, если появляются осложнения в виде инфравезикальной обструкции, камней, воспалений или возникновения злокачественных образований.

Как показывает статистика, образование камней встречается почти в 10-ти процентах случаев заболеваний. В основном дивертикул мочеиспускательного канала проявляется такими симптомами, как:

  • недержание мочи;
  • постоянные болевые ощущения в подвздошно-паховой области;
  • учащенное мочеиспускание;
  • дизурия и др.

При мочеиспускании болевые ощущения не наблюдаются, хотя процесс проходит затрудненно, с перерывами. По окончании действия моча еще некоторое время будет вытекать самопроизвольно. Недержание мочи может вызвать даже незначительная физическая нагрузка. В результате опорожнения зараженного дивертикула существует вероятность выделения гноя из уретры, возникновения гематурии или пиурии.

Дивертикулы мочеиспускательного канала, имеющие большие размеры, доставляют значительные проблемы больному, одной из них, например, является дискомфорт в процессе полового акта по причине отека передней стенки влагалища, появляются довольно сильные болезненные ощущения.

Иногда в полость дивертикула попадает инфицированная моча, способная вызвать образование конкрементов, дивертикулитов, абсцедирование и другие осложнения. Самым серьезным случаем считается перерождение дивертикула в злокачественную опухоль, что несет в себе прямую угрозу жизни человека.

Диагностика дивертикула уретры

Для выявления дивертикула достаточно изучить данные анамнеза. Женщинам необходимо пройти обследование у гинеколога. В большинстве случаев влагалищное исследование позволяет сразу же поставить диагноз. Здесь важно дифференцировать дивертикул мочеиспускательного канала с доброкачественными опухолями влагалища, кистами и прочими образованиями. Для дивертикула характерно эластичное формирование, из которого после надавливания начинают выделяться моча с гноем.

Примерно 60% людей, у которых диагностировано данное заболевание, страдают от недержания мочи, 50% имеют проблемы с частым мочеиспусканием, а в 40% случаев фиксируются хронические инфекции в нижних мочевых путях.

Диагностика дивертикула мочеиспускательного канала невозможна без проведения рентгенографии. Именно этот метод считается наиболее эффективным в процессе постановки диагноза.

Для выявления лейкоцитурии, пиурии или гематурии необходимо провести клинический анализ мочи. Выяснение природы происхождения возбудителя происходит на основе исследований мазка из уретры и бактериологического посева мочи.

Дивертикул мочеиспускательного канала вызывает недержание мочи, поэтому в диагностике данного заболевания используются видеоуродинамические исследования, например, УЗИ ректальным, эндоуретральным или вагинальным датчиками.

В диагностике дивертикула важные роли играют контрастная рентгенография и уретроскопия. Последний метод позволяет выявить опухоль, патологические изменения в слизистых, камни, кисты, патологический вход в полость и др. Больше всего информации о дивертикуле мочеиспускательного канала дает процедура уретрографии.

В случае необходимости могут назначаться дополнительные исследования.

Лечение дивертикула мочеиспускательного канала

Данное заболевание часто сопровождает инфекционный процесс, требующий проведения антибиотикотерапии. В дальнейшем назначается хирургическое лечение трансвагинальным или трансуретральным способами.

Дивертикулэктомия трансвагинальным способом выполняется после вскрытия передней стенки влагалища. Дивертикул удаляется максимально осторожно, чтобы не повредить заднюю стенку мочевого пузыря. Уретра зашивается кетгутовыми нитями, после чего на переднюю стенку влагалища накладываются швы.

Дивертикул может располагаться близко к отверстию уретры, в этом случае необходимо вскрывать уретровагинальную перегородку и проводить ее марсупиализацию (метод оперативного лечения кист).

Если необходимо улучшить дренирование дивертикула и доступ с просветом уретры, то проводится эндоскопический надрез устья образования с помощью уретроскопа.

Прогноз и профилактика дивертикула мочеиспускательного канала

Как показывает практика, своевременное хирургическое удаление дивертикула дает положительный результат. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление, но иногда происходят рецидив дивертикула уретры и осложнения: формирование уретровлагалищного свища, недержание мочи и др. Также существует риск заражения мочевых путей различными опасными инфекциями.

Профилактика субуретрального дивертикула сводится к нетравматическому течению родов, предупреждению инфицирования урогенитального тракта и пр.

При первых проявлениях дивертикула мочеиспускательного канала рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Своевременное выявление и лечение дивертикула дает больше гарантий на благополучный исход лечения.


Смотрите также



Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания
Club Brides - Клуб Невест

Как показывают статистика и практика, в подавляющем большинстве случаев именно невеста является главным идеологом и главной движущей силой процесса подготовки к свадьбе.
Как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить… Вопросов при подготовке к свадьбе возникает сотни… Без совета и помощи не обойтись.
Свадебный портал «Клуб Невест» (Club Brides) посвящен всем самым главным вопросам, которые возникают у будущих молодоженов в процессе подготовки к свадьбе, а также всем тем вопросам и нюансам, которые необходимо учесть, чтобы свадьба стала действительно красивым, ярким, веселым и запоминающимся событием.
Мы подскажем вам, как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить и многое-многое другое…


2015- © Club Brides - Клуб Невест | Содержание | Карта сайта
Копировать материалы без размещения прямой активной ссылки на CLUBBRIDES.RU запрещено!