Эко у женщин старшего возраста

ЭКО в позднем репродуктивном возрасте

Реально ли забеременеть в позднем репродуктивном возрасте, какие существуют риски, и насколько развиты методики вспомогательных репродуктивных технологий, расскажет кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Мартышкина Елена Юрьевна.

Можно ли забеременеть в возрасте после 40 лет?

Современные женщины откладывают вопрос репродукции на более поздний период. Этому способствует доступность и широкий выбор контрацептивов, малое число родов в популяции, частая публикация в желтой прессе сообщений о родах в позднем репродуктивном возрасте, без уточнения, что при этом были использованы донорские яйцеклетки. И все это создает у многих женщин, да и у многих докторов, неверное представление о реальной вероятности забеременеть после 40 лет.

Правда же заключается в том, что в настоящее время современная медицина плохо умеет лечить бесплодие в возрасте 40 лет и старше, и единственной альтернативой остается донация ооцитов (донорство яйцеклеток).

Вероятность зачатия на один менструальный цикл у женщины, живущей регулярной половой жизнью, снижается уже начиная с 27-29 лет. Это связано с первым статистически значимым повышением базального уровня фолликула стимулирующего гормона (ФСГ), а также постепенным уменьшением овариального резерва (число яйцеклеток, потенциально готовых к оплодотворению в данное время).

К 35-39 годам вероятность зачатия по сравнению с возрастом 19-26 лет уменьшается в 2 раза. И к 42 годам женщина практически полностью теряет способность к зачатию. В среднем это происходит где-то за 3 года до нарушений менструального цикла и за 8 лет до наступления менопаузы. Вероятность зачатия в возрасте 45 лет и старше равна нулю.

При этом в позднем репродуктивном возрасте снижается вероятность как самостоятельного зачатья, так и зачатия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Женщины 38-41 года имеют шанс самостоятельно забеременеть равный 10%, 43-45 лет – 5%. При этом эффективность ЭКО у женщин старше 40 лет составляет 35-47%.

Как часто диагноз бесплодие встречается у пар репродуктивного возраста?

Статистика показывает, что порядка 80 миллионов супружеских пар в мире страдают бесплодием. При этом только половина из них обращается за медицинской помощью и лишь 25% действительно приступают к лечению.

По данным ВОЗ критическим уровнем бесплодия в конкретной стране считается, если 15% супружеских пар репродуктивного возраста в ней страдает от этого недуга. Этой отметки уже достигли, казалось бы, благополучные Англия и Франция, в которых в рамках страховой медицины большое количество денежных средств направляется на реализацию программ ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). В России эта цифра еще больше и колеблется от 18 до 20 процентов.

Эту неутешительную статистику усугубляет тот факт, что лечение бесплодия по мере увеличения возраста женщины становится все менее эффективным. Так, женщины 25-30 лет имеют шансы положительного исхода терапии в 55-80% случаев, женщины в возрасте 35-40 лет – 20-25%, а пациентки старше 40 лет всего 10-15%.

Когда необходимо начинать думать об ЭКО?

Наше государство стоит на страже женского здоровья. Согласно приказу №107н МЗ РФ рекомендуемая длительность обследования с целью выявления причин бесплодия составляет не более 3-6 месяцев, а женщины после 35 лет, желающие забеременеть, должны сразу же обращаться к репродуктологу.

Если женщина моложе 35 лет, то после устранения причин не наступления беременности у нее или у ее супруга, им дается возможность в течение 9 или 12 месяцев зачать ребенка самостоятельно, без проведения программы ЭКО. Но если женщина достигла 35-ти летнего возраста или старше, то, как правило, эти сроки сокращаются до 6 месяцев, а зачастую пациенты в возрасте 35 лет и старше после устранения ведущих причин бесплодия или других проблем направляются сразу на программу ЭКО. И это правильно.

Для женщин, достигших 40 лет, обследование является обязательным уже на стадии планирования беременности. Проводится диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета.

Какие существуют риски для беременности в позднем репродуктивном возрасте?

С возрастом происходят изменения в секреции половых органов, снижается вероятность самостоятельного зачатия, сокращается овариальный резерв, ухудшается качество ооцитов (что приводит и к плохому качеству эмбрионов, в связи с чем повышаются риски хромосомных аномалий у плода), увеличивается частота ранних потерь беременности.

Факторами риска так же являются преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), эндометриоз, операции на яичниках, ожирение. У женщин в позднем репродуктивном возрасте больше проблем со здоровьем, увеличивается риск акушерских осложнений, часто роды проводятся путем операции кесарево сечение. Увеличивается частота необходимости реализации программ ЭКО, донации яйцеклеток или эмбриона, донации спермы из-за отсутствия полового партнера.

Не малую роль играют и такие факторы, как депрессия, вызванная длительным бесплодием и особенности моральной подготовки к воспитанию детей в зрелом возрасте.

Что такое овариальный резерв?

Овариальный резерв - это генетический запас яйцеклеток в яичниках при отсутствии в репродуктивной системе женщины каких-либо патологий.

Есть понятие тотальный овариальный резерв (ТОР) - это общее число примордиальных фолликулов и фолликулов на разных стадиях роста в яичниках женщины. Этот резерв точно вычислить невозможно.

Поэтому врачи апеллируют к понятию функциональный овариальный резерв (ФОР) – это способность яичников отвечать в данном конкретном менструальном цикле на овариальную стимуляцию.

Овариальный запас прогрессивно снижается с возрастом. И оценка овариального резерва является основополагающим моментом при подготовке к ЭКО в позднем репродуктивном возрасте.

Методы оценки овариального резерва:

уровень ФСГ, Экстрадиола;
уровень АМГ (Антимюллеров гормон);
уровень Ингибина В;

УЗИ: объем яичников и подсчет количества антральных фолликулов.

Наиболее доступный способ оценки овариального резерва - определение в сыворотке крови уровня Антимюллерова гормона и подсчет количества антральных фолликулов с помощью ультразвукового исследования.

При помощи больших доз гонадотропинов (препараты для стимуляции овуляции) в программах ЭКО определены критерии «бедного овариального ответа»: это пациентки 40 лет и старше; пациентки, у которых были предыдущие овариальные стимуляции с результатом 3 или менее ооцита; женщины результаты УЗИ которых показали число антральных фолликулов менее 5-7 или уровень Антимюллерова гормона меньше 0,5 - 1,1 нанограмм в миллилитре.

При этом многие специалисты считают 1,1 нг/мл нижней границей нормы, лаборатории не редко указывают ее в своих референтных значениях. Тем ни менее, уже 1,1, это низкий овариальный резерв.

Качество ооцитов и возраст женщины

Помимо количества, с возрастом снижается и качество ооцитов. Основная причина этого анеуплоидия – нарушение дробления клеток, изменение хромосомного набора, при котором клетки содержат аномальное число хромосом не кратное ординарному набору.

На анеуплоидию медицина сейчас повлиять никак не может. Считается, что она связана со снижением определенных белков, оказывающих действие на рекомбинацию хромосом. А между тем качество ооцитов – это залог успеха программ ЭКО. Эпигенетические изменения в ооцитах приводят к снижению качества эмбрионов и в дальнейшем к порокам развития плода. А вызвать эти изменения может множество факторов, даже такой, как нерациональное питание женщины старше 40 лет.

Если же говорить о еще более позднем возрасте, то исследование биопсии трофэктодермы, проведенной у более 15 тысяч эмбрионов 5-х суток развития, показало отсутствие здоровых эмбрионов у женщин возрасте 45 лет и старше.

В настоящее время в мире ученые разрабатывают различные способы решения проблемы улучшения качества ооцитов. Предлагаются к использованию многие препараты: ДГЭА - микронизированный дегидроэпиандростерон сусфат (для увеличения количества ооцитов и их качества), препараты мелатонина (для снижения окислительных повреждений ооцитов), гормоны роста (для увеличения количества митохондрий в ооцитах пациентов старше 35 лет). Но как лекарственные препараты в России они не зарегистрированы и применяться не могут, оставаясь темой для дальнейших исследований.

Стимуляция овуляции

Немного решают проблему с качеством ооцитов протоколы овариальной стимуляции гормональными препаратами. Но они допускаются без использования вспомогательных репродуктивных технологий только у женщин с нормальным овариальным резервом в возрасте до 35 лет. Для женщин старше этого возраста, имеющих проблемы с зачатием, используется овариальная стимуляция в рамках процедуры ЭКО.

Овариальная стимуляция позволяет нам получить максимальное количество зрелых ооцитов. Для того, чтобы выбрать правильный протокол стимуляции, мы обращаемся к уровню Антимюллерова гормона. Для стимуляции овуляции дозы выбираются исходя из цифр АМГ и при его снижении менее 0,7 нг/мл, используются достаточно большие дозы гонадотропинов, т.е. женщины в возрасте 35 лет и старше и женщины с низким овариальным резервом подвергаются более агрессивной овариальной стимуляции.

При этом, если у пациентки экстремально снижается Антимюллеров гормон, то овариальная стимуляция в данном случае не показана.

Гинекологические заболевания в позднем репродуктивном возрасте

С возрастом частота гинекологических заболеваний увеличивается. До 40% женщин в возрасте 40 лет могут иметь миому матки, у пациенток 35-40 лет не редко выявляют эндометриоз. В связи с нарушением овуляции может возникнуть гиперплазия эндометрия, риск которой увеличивается с возрастом пациенток. Все это существенно снижает эффективность ЭКО.

Актуальна и проблема тонкого эндометрия (недостаточная толщина эндометрия для имплантации эмбриона и вынашивания беременности). На его формирование влияют нарушения кровоснабжения матки, оперативные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания матки), инфекционные заболевания в анамнезе и др. И в подавляющем большинстве случаев ввиду малой эффективности ЭКО при данном заболевании, особенно в позднем репродуктивном возрасте, проблема тонкого эндометрия решается программой суррогатного материнства.

Акушерские осложнения у беременных старше 40 лет

Акушерские осложнения не редко возникают в связи с тем, что уже накапливаются или проявляются какие-либо соматические заболевания. Большой проблемой является гистационный сахарный диабет, артериальная гипертензия, предлежание плаценты, преэклампсия , рождение маловесных детей, увеличивается частота самопроизвольных выкидышей (в 35-39 лет – 21,4%, возрасте 40 лет и старше - 42,2%), частота оперативного родоразрешения и преждевременных родов.

Донация ооцитов

Эффективным методом лечения «старения» яичников является метод донации ооцитов, который значительно повышает шансы на наступление беременности по сравнению с программами контролируемой гиперстимуляции яичников и ЭКО.

У пациенток в возрасте 45 лет и старше речь может идти только о программе донации ооцитов. Так же в этом возрасте чаще используется для вынашивания суррогатная мать, так как риск акушерских осложнений очень велик. Частота материнской и младенческой смертности выше среди беременных постменопаузального возраста.

Генетический скрининг

Женщины старшей возрастной группы должны быть проинформированы о высоком риске хромосомных аномалий. У пациенток 39 лет и старше в обязательном порядке должен применяться преимплантационный генетический скрининг. Это помогает исключить перенос больного эмбриона. Современная медицина не умеет сейчас лечить эмбрионы, но врачи могут избавить пациентку от ненужного переноса.

Остальные методы инвазивные: биопсия хориона, амниоцентез. Они сейчас так же широко применяются, но ставят пациентку перед выбором – либо рожать больного ребенка, либо принимать решение об аборте. Поэтому преимущественно следует обращаться к предварительному генетическому исследованию эмбриона.

Подводя итог, следует отметить, что, несмотря на сопутствующие риски, успешное вынашивание беременности в позднем репродуктивном возрасте возможно. Вспомогательные репродуктивные технологии продолжают развиваться и помогают многим парам, столкнувшимся с диагнозом бесплодие. Но все проблемы, о которых было сказано выше, так же остаются актуальны. Поэтому женщинам, желающим избежать ненужных осложнений во время беременности и родов, стоит серьезно задуматься над тем, чтобы реализовывать свою репродуктивную функцию вовремя, т.е. до 40 лет.

ЭКО после 40 лет – ребенка заказывали?

Оптимальным возрастом для рождения первенца является 20-28 лет, вторую беременность врачи советуют выносить до 35 лет. Но у некоторых женщин по разным причинам это событие откладывается на более старший возраст. После 40 лет самостоятельно забеременеть тяжело, поэтому многие начинают подготовку к ЭКО. Но даже вспомогательные репродуктивные технологии не всегда могут помочь.

Насколько эффективно ЭКО в старшем возрасте

При нормальном состоянии здоровья половой акт во время овуляции приводит к беременности в 30% случаев. Многие оплодотворенные яйцеклетки гибнут на раннем этапе и выходят вместе с менструальной кровью. Современные репродуктивные технологии позволили увеличить количество беременностей до 40% при хорошем здоровье матери и качественных половых клетках. Гибель эмбрионов происходит из-за генетических отклонений, на которые невозможно повлиять или предугадать.

Но на процедуру ЭКО приходят женщины с различными гинекологическими заболеваниями, которые не позволяют зачать ребенка самостоятельно. Поэтому вероятность успешного наступления беременности и рождения ребенка еще ниже.

Статистика ЭКО после 40 лет говорит о наступлении беременности у менее 20%, но количество родов значительно меньше. В этом возрасте выше риск выкидыша, поэтому не у всех получается выносить ребенка до 40 недель. Чем старше будущая мама, тем меньше шансы наступления беременности с первой попытки. Поэтому многие прибегают к криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов, чтобы повторять попытки.

Почему сложно забеременеть

Причины неудач ЭКО после 40 связаны с несколькими факторами:

Снижение овариального резерва. Это показатель, который определяется при помощи анализа на антимюллеров гормон. Нормальным показателем считают не более 8 МЕ/л. Если АМГ 10 МЕ/л и больше, это значит, что в яичниках мало фолликулов, которые способны дать качественные яйцеклетки. У пациенток с низким овариальным резервом стимуляция не даст хорошего результата.
Гинекологические заболевания. К возрасту 40 лет у многих накапливаются патологии, которые мешают естественному наступлению беременности. Гиперплазия эндометрия, эндометриоз, миома, хронические воспалительные процессы нарушают способность эндометрия принимать оплодотворенную яйцеклетку, увеличивают риск преждевременного прерывания беременности.
Эндокринные отклонения могут быть связаны с гинекологическими заболеваниями или патологией щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной. Они также снижают показатели успешности ЭКО.
Хромосомные отклонения. После 35 лет шансы родить ребенка с синдромом Дауна или другими отклонениями возрастают многократно. К 40 годам вне зависимости от способа оплодотворения соотношение составляет 1:110, а к 45 годам 1:30. Хромосомные изменения возникают в яйцеклетках под действием внешних и внутренних факторов. Внешне такой ооцит не будет отличаться от здорового. Но после оплодотворения при проведении преимплантационной диагностики можно выявить генетические изменения. Такие эмбрионы не используют для подсадки, они могут погибнуть в первые несколько дней. Даже при наступлении беременности сохраняется риск выкидыша, а дети с синдромом Дауна не только имеют умственную отсталость, но и частые пороки сердца и других органов. Поэтому аномальные эмбрионы не допускают для подсадки и выбраковывают на раннем этапе.

Беременность в старшем возрасте реальна, но с какого раза ЭКО окажется удачным, зависит от индивидуальных особенностей и опыта репродуктологов.

Статья по теме: Неудачное ЭКО

Естественный цикл и другие протоколы

ЭКО не всегда предполагает вмешательство в гормональную систему матери. Даже после 40 лет допускается проведение экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле, если первые попытки забеременеть после стимуляции овуляции привели к формированию 1-2 яйцеклеток. В этом случае гормональное подстегивание работы яичников не оправдано. Опасно применение гормональные препаратов у женщин, которые перенесли рак репродуктивных органов или имеют склонность к тромбозам.

В естественном цикле созревание яйцеклетки контролируется при помощи ежедневного УЗИ, пункцию делают до момента естественного разрыва фолликула. Ооцит оплодотворяют и растят до 3-5 суток. После этого его подсаживают в полость матки.

У женщин зрелого возраста после подсадки эмбрионов хорошего качества, полученных в результате стимуляции, не всегда имплантация удачна. Поэтому остальные эмбрионы замораживают и делают следующую попытку в естественном цикле.

Для женщин с эндометриозом после 40 лет ЭКО будет эффективно, если количество незрелых яйцеклеток в яичниках большое, а очаги предварительно прижгли.

Но процент наступления беременности в естественном цикле с собственной яйцеклеткой в этом возрасте очень низкий. Поэтому прибегают к различным методам стимуляции.

Длинный и супердлинный протоколы

Наиболее подходящим для женщин старше 40 лет является длинный протокол ЭКО. По этой методике применяют препараты, которые блокируют выработку лютеинизирующего гормона. Поэтому не происходит овуляция и созревает много фолликулов, из которых можно получить ооциты.

В длинном протоколе контролируется каждый этап, поэтому меньше шансы наступления спонтанной овуляции, во время которой невозможно получить половые клетки. Процент наступления беременности при использовании этого протокола значительно выше. Его рекомендуют при следующих состояниях:

нарушение проходимости маточных труб;
возрастные изменения яичников;
небольшое количество ооцитов по результатам обследования;
избыток мужских половых гормонов;
гиперплазия эндометрия, миома, эндометриоз;
неудачные попытки забеременеть в других протоколах.

Применение методики бессмысленно при частых абортах в прошлом, хронических воспалительных заболеваниях матки. Они ведут к изменению строения эндометрия, поэтому успешная имплантация становится невозможной.

Несмотря на большое количество достоинств, длинный протокол может завершиться неудачей и привести к синдрому гиперстимуляции яичников. Для получения ооцитов стимуляция проводится на протяжении 2 недель. Но организм реагирует на одинаковые дозы гормональных препаратов по-разному. В некоторых случаях яичники могут сильно увеличиться, разовьется отек, в брюшной полости может скопиться жидкость, иногда возникает тромбоз. В этом состоянии подсадка эмбрионов невозможна.

Удачное ЭКО после 40 лет возможно в супердлинном протоколе. Это методика, которая используется у женщин с миомой и эндометриозом. Сначала им назначают препараты, вызывающие искусственный климакс. Это приводит к регрессированию патологических очагов в матке. После этого проводят восстановление репродуктивной функции и вызывают суперовуляцию.

Короткий протокол

Если длинный протокол привел к неудаче, для пациенток старшего возраста применяют короткий вариант. Его продолжительность совпадает с естественным менструальным циклом, выработка собственных гормонов не блокируется полностью.

Короткий протокол проводят при высоком риске развития гиперстимуляции яичников. Метод имеет недостатки. Из-за отказа от применения некоторых препаратов, может нарушиться синхронность созревания эндометрия и ооцита. В фолликулах будут готовые к оплодотворению яйцеклетки, но слизистая оболочка матки окажется тонкой для подсадки эмбриона. Поэтому имплантация может не произойти.

Криоконсервация и витрификация

Во время длинного протокола получают большое количество яйцеклеток. Но их не используют в одном цикле. После оплодотворения нескольких и получения качественных эмбрионов, остальные яйцеклетки или зародыши предлагают витрифицировать или криоконсервировать.

Криоконсервация – это старый метод, который заключается в постепенном медленном охлаждении клеток и заморозке их в жидком азоте. Недостатком методики является риск повреждения материала кристаллами льда во время разморозки или хранения. Такой метод стоит дороже. Женщинам старшего возраста его лучше не использовать. Если погибнут полученные эмбрионы, это может привести к невозможности продолжать попытки забеременеть.

Витрификация – современная методика сохранения ооцитов или зародышей. Чтобы клетки не повредились кристалликами льда, из них перед заморозкой при помощи специальных препаратов удаляют воду и замещают ее гелеобразным веществом. Такие эмбрионы можно хранить много лет без риска их гибели или невозможности восстановления после разморозки.

Использовать витрификацию предлагают пациенткам, которым предстоит лечение онкологического заболевания, при котором возможно сохранение репродуктивных органов. Во время курса химио- или лучевой терапии повреждаются половые клетки, а при их заморозке можно забеременеть с помощью ЭКО даже после 40-летнего рубежа.

Донорская яйцеклетка

Женщинам старшего возраста часто предлагают использовать донорские клетки. Своя яйцеклетка не всегда может дать качественный эмбрион. Если у пациентки были неудачные попытки забеременеть, закономерно найти донора. Чаще всего в его роли выступают близкие родственники или знакомые. Показано применение донорской яйцеклетки для ЭКО в следующих случаях:

нет ответа яичников на стимуляцию;
скорое наступление менопаузы;
нарушение развития половых желез;
женщина прошла курс химио- или лучевой терапии;
собственные яичники удалены;
диагностированы генетические заболевания, которые могут передаться по наследству.

Подготовка к ЭКО

Успех в программе ЭКО зависит от правильной подготовки обоих родителей. Чтобы определить шансы наступления беременности и снизить риски, нужно обследование и лечение. У женщин исследуют репродуктивные органы, исключают наличие гинекологических, эндокринных заболеваний, которые могут препятствовать наступлению беременности. Если они обнаружены, то необходимо предварительное лечение.

Во многих клиниках обязательным условием проведения ЭКО является перевязка или удаление маточных труб. Эта операция необходима, чтобы снизить риск наступления внематочной беременности. Подсадка эмбриона производится не в эндометрий, а в полость матки. Зародыш самостоятельно находит место для имплантации. Из-за сокращений матки его может забросить в полость труб, разовьется трубная беременность. Чтобы не допустить это, во время лапароскопии врачи предлагают перевязать трубы.

Обследование нужно и для супруга, чтобы исключить мужской фактор бесплодия. Если результат спермограммы неудовлетворительный, необходимо использовать донорские сперматозоиды или методику ИКСИ.

Вне зависимости от типа протокола, женщина должна придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек, полноценно питаться. Ожирение или избыточный вес после 40 лет препятствует наступлению беременности и успешному вынашиванию ребенка. Поэтому до вступления в протокол нужно похудеть.

Любые хронические заболевания, сахарный диабет, патологии щитовидной железы, должны быть в компенсированном состоянии или в стадии ремиссии. Обострение во время беременности ухудшает прогнозы на ее успешное завершение.

Риски во время вынашивания беременности

После 40 лет ЭКО даст положительные результаты, если принять меры по сохранению беременности. По статистике у женщин в этом возрасте чаще происходят выкидыши в раннем сроке и преждевременные роды. Частота прерываний достигает 42% в зависимости от заболевания, которое привело к длительному бесплодию. В 1 триместре прерыванием заканчивается 30% беременностей. Частая причина – хромосомные перестройки. Поэтому пациенткам старшего возраста рекомендуется преимплантационная генетическая диагностика эмбриона.

Из-за повышенного риска прерывания гестации на ранних сроках, беременность, наступившая при помощи ЭКО, нуждается в более тщательном наблюдении. Гормональная терапия назначается по результатам анализов. Гинекологи применяют инъекции натурального прогестерона или его аналоги в таблетках. Дозировка подбирается индивидуально.

Могут потребоваться препараты эстрогенов, которые назначают в сроке до 16 недель. Они входят в перечень обязательных при следующих состояниях:

гипофункция яичников;
ЭКО с донорской яйцеклеткой;
замедленном росте эндометрия;
дисгенезии гонад.

При появлении признаков угрозы прерывания во 2 триместре, назначают Индаметацин в таблетках или свечах с 14 по 32 неделю. Он ингибирует выработку простагландинов, поэтому матка не способна начать сокращаться. Его действие дополняют препаратами магния, Нифедипином. Только с 25 недели можно применять Фенотерол и Гексапренолин, до этого срока в матке нет рецепторов к этим препаратам.

Для женщин старше 40 лет многоплодная беременность представляет большую опасность. Риск преждевременных родов становится еще выше из-за перерастяжения матки. Поэтому репродуктологи стараются не подсаживать много эмбрионов или при успешной имплантации своевременно редуцировать лишние.

Увеличивается также риск развития истмико-цервикальной недостаточности. Чаще всего ее признаки возникают при многоплодной беременности после 22 недель. Поэтому при выявлении укорочения шейки матки, женщине назначают регулярный УЗИ-контроль за состоянием, устанавливают акушерский пессарий или проводят хирургическую коррекцию.

Учитывая высокий риск преждевременных родов после ЭКО, проводят профилактику респираторного дистресс-синдрома с 28-34 недели гестации. Для этого применяют Дексаметазон в уколах.

Можно ли проводить ЭКО после 40 лет, необходимо решать совместно с врачом. Желание иметь детей в этом возрасте должно сдерживаться рисками для здоровья. Высокая гормональная нагрузка не улучшает самочувствия. Вынашивание ребенка часто приводит к обострению хронических заболеваний, возрастает риск развития гестоза, гестационного сахарного диабета и других осложнений. Поэтому нужно подходить к планированию ЭКО обдуманно и оценивать возможные риски.

Беременность тройней у 46-летней женщины после проведения ЭКО с собственными ооцитами, завершившаяся успешными срочными одноплодными родами

Для цитирования: Гоголевский П.А., Абляева Э.Ш. Беременность тройней у 46-летней женщины после проведения ЭКО с собственными ооцитами, завершившаяся успешными срочными одноплодными родами // РМЖ. Мать и дитя. 2015. №20. С. 1238

Поздний репродуктивный возраст и овариальный резерв В последние годы средний возраст деторождения заметно увеличился на фоне современных тенденций – ориентированности женщин на получение хорошего образования, карьеру, достижение финансовой независимости. Данную категорию женщин отличает более позднее вступление в брак, осознанное отсроченное материнство – после 40 лет. Безусловно, определенное значение в формировании категории пациенток старше 40 лет имеют и медицинские причины – длительное лечение и реабилитация после ряда соматических и онкологических заболеваний, травм. В настоящее время благодаря достижениям современной медицины такие пациентки могут благополучно вынашивать беременность. К пациенткам старшего репродуктивного возраста принято относить женщин после 35 лет. В репродуктивной медицине существует общепринятое деление по возрастам – до 34, 35–39 и более 40 лет. Ежегодно публикуемые отчеты Европейской ассоциации репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) включают показатели наступления беременности в соответствии с принятыми возрастными категориями. В России, согласно опубликованным отчетам РАРЧ, число пациенток старшего репродуктивного возраста – участниц программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), колеблется в интервале от 31,6 до 42,9% в стандартной программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и от 40,4 до 45,9% – в программах с интрацитоллазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ) [1]. По данным РАРЧ за 2000–2012 г., процент пациенток от 35 лет и старше, проходящих лечение методом ЭКО, увеличился с 33,1 до 43,3% [1], при этом половина из них – женщины старше 40 лет [1–3]. Установлено, что женская фертильность снижается с возрастом, значительную часть пациенток с неэффективными исходами программ ВРТ составляют женщины старшего репродуктивного возраста. У пациенток позднего репродуктивного периода показатели наступления беременности достоверно ниже, чем у женщин моложе 35 лет, а также, чем у женщин с хорошим ответом яичников [1, 3, 4]. Способность к естественному зачатию и наступлению беременности начинает снижаться уже с 32 лет, особенно быстро этот процесс прогрессирует после 37 лет, а после 45 лет стремится к нулю; состояние яичников приближает женский организм к менопаузе [5]. Деление на возрастные категории пациенток с бесплодием связано прежде всего с постепенной утратой у женщин овариального резерва. Овариальный резерв отражает способность яичников отвечать на стимуляцию ростом фолликулов, содержащих яйцеклетки. Но одновременно со снижением овариального резерва происходит ухудшение качества яйцеклеток, таким образом происходит снижение репродуктивного потенциала женщины. Многочисленные исследования посвящены изучению различных показателей для оценки фолликулярного резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию: возраст, длительность менструального цикла, количество антральных фолликулов (КАФ) в яичниках, объем яичников, уровень в крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ингибина В, тестостерона [6–9]. В 2011 г. Европейской ассоциацией репродукции человека и эмбриологии была создана рабочая группа, которая разработала критерии для определения понятия сниженного овариального резерва [10]. Эти критерии были приняты Американской ассоциацией репродукции человека (ASRM) и получили название «болонские критерии». Определение «бедного» ответа яичников на стимуляцию включает наличие минимум 2 из 3 характеристик: 1) поздний репродуктивный возраст пациентки или другой фактор риска «бедного» ответа; 2) «бедный» ответ во время предыдущей стимуляции; 3) измененные тестовые показатели овариального резерва. Таким образом, в практической деятельности врачи-репродуктологи должны использовать «болонские критерии» и давать оценку овариальному резерву по 2 из 3 критериев: прежде всего по эхографическим данным – КАФ и биохимическому показателю – уровню антимюллерова гормона (АМГ) в периферической крови. Пограничным значением для определения «плохого ответа» является получение ≤3 ооцитов, что соответствует недавно разработанным «болонским критериям» для слабого овариального ответа [10]. Слабую реакцию яичников на стимуляцию овуляции принято обозначать термином «бедный» («poor») ответ, а пациенток – poor responder. Хорошим (достаточным) ответом принято считать образование 5 и более фолликулов на введение стандартных доз ФСГ. Для нормального овариального резерва характерны уровни ФСГ не более 10 МЕ/л, АМГ – не менее 1,0 нг/мл, КАФ в яичниках – 4–5. Число женщин с бедным ответом (poor responder) на введение гонадотропных препаратов составляет около 10–30% [1, 2, 4]. Подавляющее большинство пациенток poor responder – это женщины старшей возрастной группы. По данным A.P. Feraretty et al. [11], у 15% пациенток отмечается плохой ответ яичников, характеризующийся ростом менее 5 фолликулов, несмотря на повышение суточной дозы ФСГ до 450 МЕ, еще у 15% женщин выявлен рост более 5 фолликулов, но при этом требуется усиленная и более длительная стимуляция ФСГ для продолжения и завершения роста фолликулов. Таких пациенток авторы выделяют в отдельную группу – медленного ответа на введение ФСГ [12, 13]. Снижению овариального резерва способствуют гинекологические заболевания, такие как эндометриоз, миома матки, гинекологические операции на матке и придатках и т. д. Шансы на успешную беременность и роды у женщин старше 45 лет после ЭКО со своими ооцитами значительно снижены, так же, как и естественное зачатие и роды у женщин в этом возрасте. Поздний репродуктивный возраст ассоциируется с увеличением риска анеуплоидий и других осложнений беременности, результатом чего являются экстремально низкие показатели живорождения. На старение яичников указывают часто встречающиеся у женщин старшей возрастной группы анеуплоидии: моносомии и трисомии [13, 14]. Частота рождения живого ребенка у пациенток с плохим ответом на стимуляцию суперовуляции ниже, чем у женщин с хорошим ответом [15, 16]. Известно, что лучшими предикторами овариального ответа являются АМГ и КАФ [17]. Пороговое значение АМГ, по которому можно прогнозировать нормальный ответ на стимуляцию (> 4 фолликулов) с результативностью 98%, – 1,26 нг/мл [17]. Были определены другие категории пациенток, нуждающихся в добавлении экзогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ) в программах ВРТ: пациентки старшего репродуктивного возраста, с повышенным базальным уровнем ФСГ, медленным ростом фолликулов, низким овариальным резервом, генетическим полиморфизмом. Результаты систематических обзоров применения экзогенного рекомбинантного ЛГ в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста показали, что добавление рекомбинантного ЛГ у этой категории женщин может улучшать частоту имплантации и клинической беременности [19–21]. В этом кратком обзоре мы представили характеристики пациенток позднего репродуктивного возраста, а также рассмотрели такие сопутствующие этому возрасту факторы, как снижение овариального резерва, особенности ответа яичников на стимуляцию овуляции различными гонадотропными препаратами. Клинический случай От супругов М. получено информированное согласие на описание данного клинического случая в специальной литературе. В клинике «Мать и дитя» (Кунцево, Москва) проведено 2 программы ЭКО у пациентки М.М. В обоих программах трансвагинальные пункции яичников проводились под общим обезболиванием; культивирование ооцитов и эмбрионов – с использованием сред Vitrolife (Швеция); переносы эмбрионов проводились мягкими катетерами Китозато. Посттрансферная поддержка проводилась при помощи вагинального введения прогестерона 8% по 90 мг ежедневно и добавления эстрогенов – эстрадиола валерата 4 мг/сут. Впервые супружеская пара – 45-летняя пациентка М.М. (возраст подтвержден данными паспорта, выданного в г. Москве) и ее супруг 38 лет обратились в клинику « Мать и дитя» (Кунцево) для лечения бесплодия посредством ЭКО в ноябре 2013 г. Пациентка М.М. принадлежит к категории деловых женщин, типичной для мегаполисов, имеет хорошее образование, ответственную работу, высокую степень загруженности рабочего дня. Несмотря на благоприятные личные обстоятельства (10 лет во втором браке), планирование беременности было отложено. Пациенткам с бесплодием, начиная с возраста 44 года и старше, обратившимся в клиники репродукции, обычно рекомендуют воспользоваться донорскими ооцитами из-за низкого качества собственных ооцитов и сниженного овариального резерва в этом возрасте. Хотя исходы ЭКО с донорскими ооцитами у женщин старшего репродуктивного возраста бывают намного благоприятнее, это часто оказывается неприемлемым для бесплодной супружеской пары. Супруги были подробно информированы о незначительных шансах на наступление беременности и высокой вероятности неблагоприятных исходов (анеуплоидии, неразвивающиеся беременности, самопроизвольные аборты и т. д.), но несмотря на это они выразили настойчивое желание провести программу ЭКО с аутологичными ооцитами. От проведения предимплантационного генетического скрининга М.М. отказалась. В анамнезе М.М. 5 беременностей, наступивших без применения репродуктивных технологий: в предыдущем браке 2 беременности (в 1988 г. срочные самопроизвольные роды живым доношенным ребенком, в настоящее время ребенок здоров, в 1989 г. – медицинский аборт на сроке 8–9 нед.). В данном браке 2 медицинских аборта в 2002 и 2006 г.; последняя (5-я) беременность наступила в 2007 г., прекратила развиваться на сроке 6–7 нед., произведено инструментальное удаление плодного яйца. В дальнейшем до 2010 г. пациентка применяла КОК, после отмены которых беременность не наступала в течение 2 лет. В 2013 г. проведена программа ЭКО в одной из клиник репродукции г. Москвы: выполнена стимуляция суперовуляции в протоколе с антагонистами, получено 7 ооцитов, произведен перенос единственного развивающегося эмбриона на 3-е сут., беременность не наступила. Эмбрионов для криоконсервации не осталось. Перед проведением повторной программы ЭКО в клинике «Мать и дитя» пациентка прошла полное клинико-лабораторное обследование в соответствии с регламентом (Приказ МЗ РФ 107н), проведены маммография, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, флюорография, получены заключения маммолога и терапевта. ИМТ пациентки – 24 кг/м2. Противопоказаний к проведению ЭКО и вынашиванию беременности у М.М. не выявлено. Супруг тоже прошел все положенные регламентом Минздрава России обследования, отклонений не обнаружено. Сперма мужа соответствовала нормальным показателям, согласно критериям ВОЗ [18]. Пациентка М.М. к началу второй программы ЭКО имела регулярный менструальный цикл 28–29 дней. В анамнезе гинекологических операций на матке и придатках, других операций на органах брюшной полости не было. Примечательно, что у М.М. имеется рудиментарный правый рог матки (подтвержден данными гистероскопии в 1998 г.), однако его наличие не влияло на наступление беременностей. По данным анализов: ФСГ – 15 МЕ/л, АМГ – 1,12 нг/мл, КАФ – 7. С учетом позднего репродуктивного возраста, показателей биохимических маркеров овариального резерва, УЗИ (КАФ) для получения оптимального числа зрелых ооцитов было решено выбрать длинный протокол с десенсетизацией гипофиза трипторелином в ежедневной суточной дозе 0,1 с 20-го дня предшествующего цикла; в качестве гонадотропного препарата был выбран препарат, содержащий рекомбинантные ФСГ (фоллитропин альфа (ФА)) и ЛГ (лутропин альфа (ЛА)) в соотношении 2:1. Через 10 дней применения трипторелина начата стимуляция суперовуляции ФА+ЛА по 450 МЕ/сут., с 7-го дня стимуляции ежедневная доза ФА+ЛА составила 225 МЕ/сут. Суммарное количество использованных гонадотропинов составило 4050 МЕ, длительность стимуляции – 12 дней. При достижении двумя фолликулами растущей когорты размеров 19 и 20 мм назначен триггер овуляции. Уровень прогестерона и эстрадиола в этот день составлял 1,56 нмоль/л и 264 пмоль/л соответственно. В качестве триггера овуляции использован гонадотропин хорионический (ГХ) в дозе 10 000 МЕ за 36 ч до трансвагинальной пункции яичников. В день введения триггера овуляции показатели прогестерона и эстрадиола составили 1,7 и 154 нмоль/л соответственно. В результате ТВП получено 10 ооцитов, из них на стадии М II – 8; проведено оплодотворение методом ЭКО, оплодотворились 7 ооцитов. На 5-е сут. культивирования в полость матки М.М. были перенесены 2 бластоцисты на стадии В1 и В2 согласно классификации Gardner, один эмбрион криоконсервирован методом витрификации. На 12-е сут. биохимический маркер беременности – хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – был равен 142 мМЕ/мл. При УЗИ через 22 дня после переноса эмбрионов в полости визуализировалось одно плодное яйцо, через 31 день отчетливо визуализировался один эмбрион с частотой сердцебиений 138 уд./мин. При гестационном сроке 9 нед. в связи с беспокойством пациентки по поводу внезапного прекращения тошноты, набухания молочных желез было проведено УЗИ малого таза, обнаружено отсутствие сердцебиения и аморфные контуры эмбриона, после чего проведено инструментальное опорожнение матки без осложнений. Кариотипирование абортуса не проводилось. Пациентка М.М. повторно обратилась в клинику для переноса единственного криоконсервированного эмбриона в июле 2014 г. На момент повторного обращения пациентке было полных 46 лет. При повторном обследовании отмечалось снижение уровня АМГ до 0,34, ФСГ – 11,77, ЛГ – 8,7 МЕ/мл; при УЗИ КАФ в обоих яичниках равно 4. Для увеличения количества эмбрионов, предназначенных для переноса, было решено провести еще одну программу ЭКО. Стимуляция суперовуляции проводилась с применением антиэстрогенного препарата летрозол и гонадотропного инъекционного препарата ФА+ЛА. Предварительно в течение 2-х нед. пациентка получала гестоден + этинилэстрадиол, с 3-го дня менструальноподобной реакции начала принимать летрозол 2,5 мг/сут. в течение 5 дней, с 8-го дня менструальноподобной реакции – ФА+ЛА по 225 МЕ/сут. подкожно в течение 6 дней. По достижении самым крупным фолликулом размера 18,5 мм был назначен триггер овуляции. В день назначения триггера овуляции уровень прогестерона составлял 1,7 нмоль/л, эстрадиола – 164 пмоль/л. Общее количество затраченного ФА+ЛА – 1350 МЕ, продолжительность стимуляции 13 дней, в качестве триггера использован ГХ 10 000 МЕ. На 15–е сут. проведена пункция яичников, получено 3 зрелых ооцита на стадии МII, проведено оплодотворение методом ЭКО, оплодотворились 2 ооцита. На 5-е сут. после пункции в полость матки М.М. проведен перенос 3 бластоцист: перенесены одна оттаянная бластоциста В1, взятая в 1-й программе ЭКО, и две свежие – В1 и В2, полученные в результате проведения 2-й программы. Толщина секреторного эндометрия в день переноса эмбрионов составила 8 мм. Через 9 дней после переноса эмбрионов исследованный уровень ХГЧ был равен 442; на 11-й день – 1065; 13-й – 2065 мМЕ/мл. Через 22 дня после переноса эмбрионов проведено трансвагинальное УЗИ, в полости матки обнаружено 3 плодных яйца. Таким образом, в результате переноса 3 бластоцист у 46-летней женщины наступила маточная беременность тройней. Через 34 дня после переноса эмбрионов при УЗИ в полости матки визуализировались 3 плодных яйца, в одном из них визуализировался эмбрион с сердцебиением с частотой сокращений 136 уд./мин, 2 других плодных яйца имели нечеткие контуры и не соответствовали по размерам сроку беременности. В дальнейшем у пациентки отмечались признаки угрозы прерывания беременности, образование ретрохориальной гематомы на сроке 9–11 нед. Ультразвуковые маркеры анеуплоидий на сроке 12–13 нед. беременности не выявлены, 1-й этап пренатального скрининга выявил повышенный риск анеуплоидий, однако в связи с наличием ретрохориальной гематомы и угрозы прерывания беременности рекомендованные врачом-генетиком биопсия хориона, а в дальнейшем амниоцентез для кариотипирования плода не проводились. В 26 нед. после проведения глюкозотолерантного теста у беременной обнаружен гестационный сахарный диабет, который компенсировался строгим соблюдением диеты. Все дальнейшие исследования беременной – ультразвуковые, допплерометрия, КТГ не имели отклонений от нормы. На сроке 38 нед. в Перинатальном медицинском центре г. Москвы у пациентки М.М. в возрасте 46 лет произошли срочные самопроизвольные роды без осложнений живым здоровым мальчиком массой 3650 г и ростом 54 см. Послеродовый период протекал без осложнений, новорожденный и его мама на 4-е сут. выписаны домой. Обсуждение В настоящее время нет никаких клинически доказанных методов для улучшения исходов программ ЭКО и живорождения у пациенток позднего репродуктивного возраста. В данном случае, по всей вероятности, мы имели дело с генетическими особенностями данной пациентки. Этот случай следует интерпретировать с осторожностью, чтобы не давать ложные надежды женщинам в возрасте 45 и старше. Прогноз для живорождения после ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста, в частности с низким уровнем АМГ и использованием аутологичных ооцитов, пока остается малоутешительным. Литература

1. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/pdf

2. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. 34 с. 3. Боярский К.Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО // Проблемы репродукции.1999. № 1. С. 33–37. 4. Alviggi C., Clarizia R., Mollo A. et al. Outlook: who needs LH in ovarian stimulation? // Reprod. Biomed. Online. 2006. Vol. 12. P. 599–607. 5. Faddy M.J., Gosden R.G., Gougeon A. et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause // Hum. Reprod. 1992. Vol. 7. P. 1342–1346. 6. Seifer D.B., MacLaughlin D.T., Christian B.P. et al. Early follicular serum müllerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles // Fertil. Steril. 2002. Vol. 77(3). P. 468–471. 7. Alviggi C., Clarizia R., Pettersson K. et al. Suboptimal response to GnRHa long protocol is associated with a common LH polymorphism // Reprod. Biomed. Online. 2009. 8. Fanchin R., Schonäuer L.M., Righini C. et al. Serum anti-Müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3 // Hum. Reprod. 2003. Vol. 2. P. 323–327. 9. Hazout A., Bouchard P., Seifer D.B. et al. Serum antimüllerian hormone/müllerian-inhibiting substance appears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82(5). P. 1323–1329. 10. Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C. et al. ESHRE consensus on the deﬁnition of «poor response» to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria // Hum. Reprod. 2011. Vol. 26. P. 1616–1624. 11. Ferraretti A.P., Gianaroli L., Magli M.C. et al. Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P. 1521–1526. 12. Ferraretti A.P., Gianaroli L., Magli M.C. et al. Exogenous luteinizing hormone in controlled ovarian hyperstimulation for assisted reproduction techniques // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82. P. 1521–1526. 13. Gorgy A., Taranissi M. Defining and predicting the poor responder // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75. P. 226–715. 14. Gianaroli L., Magli M.C., Ferraretti A.P. et al. Gonadal activity and chromosomal constitution of in vitro generated embryos // Mol. Cell. Endocrinol. 2000. Vol. 161. P. 111–116. 15. Loumaye E., Engrand P., Howles C., O’Dea L. Assessment of the role of serum luteinizing hormone and estradiol response to follicle stimulating hormone on in vitro fertilization treatment outcome // Fertil. Steril. 1998. Vol. 69(Suppl. 2). 76S–85S. 16. Ruvolo G., Bosco L., Pane A. et al. Lower apoptosis rate in human cumulus cells after administration of recombinant luteinizing hormone to women undergoing ovarian stimulation for in vitro fertilization procedures // Fertil. Steril. 2007. Vol. 87. P. 542–546. 17. Nikolaos P. Polyzos, Tournaye H., Guzman L. et al. Center for Reproductive Medicine, Universitair Ziekenhuis Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium; b School of Medicine, University of Glasgow, Glasgow, United Kingdom. 18. World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. NY: Cambridge University Press, 1999. 19. Lisi F., Rinaldi L., Fishel S. et al. Use of recombinant follicle-stimulating hormone (Gonal F) and recombinant luteinizing hormone (Luveris) for multiple follicular stimulation in patients with a suboptimal response to in vitro fertilization // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. P. 1037–1038. 20. De Placido G., Alviggi C., Perino A. et al. Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormone. Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, rospective, randomized controlled trial // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. P. 390–396. 21. Humaidan P., Bungum M., Bungum L. et al. Effects of recombinant LH supplementation in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and stimulation with recombinant FSH: an opening study // Reprod. Biomed. Online. 2004. Vol. 8. P. 635–643.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Четыре мифа об ЭКО для женщин в возрасте

Создано 17 августа 2017 | Обновлено 18 августа 2017

Новость о 62-летней испанке, родившей с помощью ЭКО, заставила многих засомневаться в необходимости возрастных ограничений для этой процедуры. Врач Лина Альварес – не единственная женщина, сумевшая родить в таком возрасте с помощью экстракорпорального оплодотворения. Ранее в Индии Дадлиндер Каур родила в возрасте 72 лет, чем всколыхнула волну призывов медицинского совета Индии запретить лечение бесплодия у женщин в возрасте старше 50 лет.

Во многих странах, которые частично финансируют ЭКО, существуют ограничения на проведение процедуры в определенном возрасте. В Великобритании, например, барьерный возраст составляет 42 года. Альварес оплатила процедуру самостоятельно. Почему же всех так заботит ее возраст и вопрос возможности проведения ЭКО?

Существует несколько аргументов, которые обычно возникают в дебатах о возрасте и лечении бесплодия – и все они ошибочны.

Взрослая мама может навредить ребенку

Некоторые утверждают, что отсутствие возрастных ограничений для ЭКО может навредить ребенку в будущем. Возможно, это связано с предположением, что матери старше 40 лет физически не справятся с уходом за новорожденным. Однако единственное, что действительно может навредить ребенку – это ранняя смерть матери.

Загрузка...

В некоторых странах женщины возраста Альварес доживают до 85-летнего возраста. Это означает, что большинство таких матерей смогут отпраздновать совершеннолетие своего сына или дочери. Не стоит забывать и о том, что многие дети из полной семьи воспитываются бабушками и дедушками (44% в Великобритании), и мы не считаем, что это плохо для ребенка. И если уж говорить честно, то не только женщинам за 40 может быть физически трудно ухаживать за ребенком, молодым женщинам бывает ничуть не легче.

Поздняя беременность вредит здоровью матери

Врачи иногда беспокоятся о высоких показателях осложнений беременности среди женщин за 40. Более взрослые матери чаще сталкиваются с целым рядом медицинских проблем во время беременности, включая высокое кровяное давление, диабет и преждевременные роды. Но большинство женщин эти осложнения обходят стороной. В одном из исследований значилось, что около 80% женщин в возрасте старше 45 лет не имеют серьезных медицинских проблем во время беременности и более 80% рожают в положенный срок.

Несомненно, существуют веские причины для того, чтобы информировать будущих мам о рисках осложнений. Но для женщин без серьезных проблем со здоровьем риск осложнений беременности не так высок. И отказываться от ЭКО вовсе не обязательно

Женщины в возрасте не могут забеременеть с помощью ЭКО

В Великобритании женщинам не рекомендуется прибегать к ЭКО в возрасте старше 42 лет из-за низких показателей успешности. Например, коэффициент рождаемости после ЭКО у женщин старше 44 лет составляет всего 2%.

Однако эти показатели «успешности» основаны на осуществлении ЭКО с собственными яйцеклетками женщины. Для женщин, получающих донорские яйцеклетки или эмбрионы, шансы на оплодотворение основываются на возрасте донора, а не реципиента. Если донором яйцеклетки выступила молодая женщина, у будущей мамы в возрасте шансы на успех такие же, как и у молодых девушек. Кроме того, донорские яйцеклетки помогают избежать повышенного риска серьезных хромосомных проблем у ребенка (например, синдрома Дауна), которые наблюдаются у более старших матерей.

ЭКО не должно финансироваться государством

Некоторые считают, что в системе общественного здравоохранения существуют другие важные приоритеты для финансирования, кроме оплаты лечения бесплодия. Например, средства могут быть направлены на оборудование родовых отделений или на лечение рака. В таком случае этот аргумент должен применяться к лечению бесплодия в целом, а не только для женщин старшего возраста. Нельзя запрещать кому-либо самостоятельно оплачивать ЭКО, как это сделала Альварес.

Ни один из этих пунктов не означает, что лучше рожать детей в позднем возрасте. Существуют веские причины рекомендовать рождение ребенка в более раннем возрасте, когда коэффициенты рождаемости выше, рисков для здоровья меньше и нет такой необходимости в ЭКО. Кроме того, женщины, которые проходят лечение бесплодия, должны быть полностью осведомлены о связанных с этим рисках, а врачам, возможно, стоит отказываться от проведения лечения, если риски слишком высоки. Но в конечном итоге, все это относится как к молодым, так и к женщинам в возрасте. Таким образом, строгие возрастные ограничения на осуществление ЭКО являются дискриминационными и необоснованными.

{

20 фактов об ЭКО, которые надо знать

В каких случаях ЭКО — единственная возможность забеременеть? Болезненная ли это процедура и сколько времени занимает (от первой консультации до новости о беременности)? Гинеколог-репродуктолог Анастасия Мокрова объяснила, как проходит экстракорпоральное оплодотворение и сколько раз его можно делать.

1. Есть случаи, когда ЭКО — единственная возможность забеременеть и родить здорового ребенка

Первый — когда у женщины отсутствуют обе маточные трубы (их удалили в предыдущих операциях из-за внематочной беременности, тяжелого спаечного или воспалительного процесса). Когда их нет, забеременеть естественным путем невозможно — только ЭКО.

Второй случай — это тяжелый мужской фактор, когда либо со стороны мужчины наблюдается хромосомное нарушение (и, как следствие, нарушение сперматогенеза), либо это поздний возраст, когда стимуляция сперматогенеза ни к чему не приведет, либо гормональные факторы.

Третий случай — генетический. Это значит, что у пары есть тяжелые хромосомные нарушения, которые не мешают им жить, но мешают рожать здоровых детей. В этом случае делается анализ не только на существующие 46 хромосом, определяющих генетический состав эмбриона, но и на изменение в кариотипе, которое для каждой пары может быть решающим. Теоретически такая пара может без вмешательства родить здорового малыша, но вероятность удачи небольшая.

2. ЭКО может помочь, если у женщины истощенные яичники или она хочет родить ребенка, находясь в менопаузе

После 36 лет женщина находится в позднем репродуктивном возрасте (как бы хорошо она не выглядела). Вероятность зачатия крайне снижается.

У некоторых женщин менопауза или изменения в яичниках, которые снижают фолликулярный резерв, происходят рано. Менструация еще есть, но клеток уже нет, или они некачественные. В этом случае проводится программа ЭКО для получения здорового эмбриона и переноса его в полость матки.

Если женщина в менопаузе хочет забеременеть и выносить здорового ребенка, мы также прибегаем к ЭКО. В этом случае берется яйцеклетка здоровой женщины от 18 до 35 лет, оплодотворяется сперматозоидом партнера пациентки, и эмбрион подсаживается ей методом ЭКО.

3. У ЭКО есть противопоказания

Противопоказаний для ЭКО крайне мало, но они есть. Это тяжелая соматическая патология, которая редко встречается у женщин, планирующих беременность. Такие пациенты с заболеваниями сердца, легких, тяжелыми психическими нарушениями обычно не доходят до репродуктологов. Однако если заболевание находится в ремиссии и узкие специалисты дают добро на планирование беременности, мы работаем с пациенткой.

Онкологические заболевания — абсолютное противопоказание для проведения стимуляции для ЭКО. Онколог должен дать заключение, что пациентка находится в стойкой ремиссии.

4. ЭКО возможно в любом возрасте с 18 лет По закону РФ возраст, при котором женщина может делать ЭКО, не ограничен и начинается с 18 лет. С возрастными парами вопрос беременности обсуждается индивидуально. Кто-то и в 50 лет может родить здорового малыша, а кто-то в 35 испытывает сложности.

5. Чем старше женщина, тем меньше вероятность забеременеть при ЭКО Я уже говорила о том, что после 36 лет женщина вступает в поздний репродуктивный возраст. К 40 годам даже методом ЭКО процент наступления беременности не больше 15. Это происходит из-за уменьшения количества клеток, вырабатываемых яичниками, и ухудшения их качества. Для сравнения, вероятность наступления беременности при ЭКО до этого возраста — около 70%.

6. Успех в ЭКО на 50% зависит от мужчины

На первичный прием к репродуктологу я рекомендую паре приходить вместе. Исходя из анамнеза, врач выдает индивидуальный список обследований, которые необходимо пройти женщине и мужчине. Обследоваться одной женщине не имеет смысла. Бывает, что пара долгое время ходит вокруг да около, пытаясь определить проблему со стороны женщины, и только потом выясняется какой-то тяжелый мужской фактор.

7. Короткий протокол ЭКО — самый комфортный для пары

Это максимально щадящая программа, требующая минимальных физических и материальных затрат. При этом у нее практически не бывает осложнений (в том числе гиперстимуляции яичников), и ее предпочитают репродуктологи всего мира. Особенно для женщин с неплохим фолликулярным резервом.

По короткому протоколу стимуляция начинается на 2-3 день цикла (до этого врач делает ультразвуковое обследование) и продолжается около двух недель. Когда стимуляция окончена, репродуктолог видит фолликулы определенного размера и назначает препарат триггер для того, чтобы провести пункцию вовремя и довести клетки до максимальной зрелости.

Второй этап — трансвагинальная пункция. В день взятия пункции партнер также должен сдать сперму.

Третий этап — перенос эмбриона. Между вторым и третьим этапами происходит работа эмбриологов, которые оплодотворяют яйцеклетки и наблюдают за развитием эмбрионов. На 5-6 сутки развития паре сообщается, сколько их получилось, какого качества и насколько они готовы к переносу. О беременности женщина может узнать через 12 дней после проведения пункции, сделав анализ крови на ХГЧ.

Отмечу, что во время ЭКО у женщины могут быть более обильные выделения. Ей может показаться, что у нее вот-вот начнется овуляция, на самом деле это не так, потому что весь процесс контролируется репродуктологом. В процессе ЭКО женщине назначается витаминотерапия и кроворазжижжающие препараты, чтобы снизить риски гиперкоагуляции (повышения свертываемости крови) и тромбообразования.

8. До и во время ЭКО исключите тяжелые физические нагрузки и скорректируйте схему питания

В период подготовки к беременности мужчине лучше отказаться от алкоголя, сауны и горячей ванны. При вступлении в программу ЭКО паре не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка и активная половая жизнь — это может привести к созреванию большого количества фолликулов, что нанесет травму яичникам.

Во время ЭКО советую делать акцент на белковую пищу (мясо, птицу, рыбу, творог, морепродукты) и много пить (от 1,5 литров жидкости в день). Это необходимо для того, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно в этот месяц.

9. Процедура ЭКО безболезненная

Не стоит переживать на эту тему. Инъекции во время стимуляции вводятся крошечной иглой в подкожно-жировой слой в области живота и могут вызывать очень легкий дискомфорт (но не болевые ощущения). Что касается трансвагинальной пункции, то ее делают под внутривенным наркозом от 5 до 20 минут. Сразу после может ощущаться тяжесть внизу живота, но под действием обезболивающего препарата дискомфорт уходит. В этот же день пациентку отпускают домой, а на следующий она может работать.

10. Средний процент наступления беременности в результате ЭКО — 35-40%

Эти цифры актуальны как для России, так и для западных стран. Успех ЭКО зависит от возраста пациентки и ее партнера (чем выше, тем он меньше), качества его спермограммы, предыдущих манипуляций с маткой (выскабливания, абортов, выкидышей и пр.). Качество клеток также играет роль, но узнать об этом до ЭКО нет возможности.

11. У ЭКО нет побочных эффектов, если вы доверились грамотному специалисту

В случае, если пациентка выполняет все рекомендации, единственный побочный эффект — наступление беременности и рождение здорового малыша. При этом важно довериться грамотному репродуктологу. При неправильно проведенной стимуляции возможна гиперстимуляция яичников, внутрибрюшные кровотечения, внематочная беременность (крайне редко, если уже была патология маточных труб).

12. Простуда без осложнений — не препятствие для ЭКО Если вы не принимаете антибиотики и противовирусные препараты, у вас не поднимается высокая температура, то на проведение ЭКО простуда никак не повлияет. Качество клеток и эмбрионов это не ухудшает.

Но если после ОРВИ есть осложнения, то перенос эмбриона временно отменяется. Мужчине также не рекомендуется принимать антибиотики за две недели до сдачи спермы.

13. Грамотные репродуктологи рекомендуют переносить только один эмбрион

Раньше после ЭКО действительно было много случаев многоплодной беременности. Сейчас репродуктологи всего мира рекомендуют к переносу один эмбрион. Это делается для того, чтобы получить здорового ребенка.

Многоплодная беременность тяжело переносится женским организмом, и часто все заканчивается преждевременными родами, что рискованно для детей.

Гораздо лучше, если пацинтка забеременеет после второго переноса эмбриона, чем сразу родит двойняшек с ДЦП.

14. Дети после ЭКО ничем не отличается от детей, зачатых естественным путем

Конечно, эти дети тоже болеют ОРЗ, ОРВИ, у них есть определенная наследственность, могут быть соматические заболевания, но они ни в коем случае не уступают другим детям в физическом развитии и умственном потенциале.

15. Ограничений в количестве ЭКО нет Обычно пациентки проводят ЭКО до получения результата. При этом эмбрионы могут использоваться эмбрионы от первой программы, которые замораживаются и хранятся столько, сколько пожелает пациент. Пытаться снова после неудачной попытки ЭКО можно на следующий или через цикл. Выжидать 3,4,6 месяцев нецелесообразно, однако советую обсудить с репродуктологом возможную причину ненаступления беременности.

16. Вы можете заморозить яйцеклетки «на будущее»

Многие пары так и делают. Например, если мужчине и женщине в паре 33-34 года, а ребенка они планируют к 40 годам, имеет смысл задуматься о замораживании ооцитов — к этому времени качество их собственных клеток будет ухудшаться.

Еще это делается, когда женщина не уверена в партнере или в будущем хочет родить ребенка для себя. Потом не требуется дополнительная стимуляция, нужно будет лишь подготовить эндометрий и провести обследование организма.

17. ЭКО можно сделать бесплатно

Для проведения ЭКО в рамках программы обязательного медицинского страхования нужно обратиться к своему врачу в женской консультации, чтобы получить квоту по результатам анализов и показаний. Этим занимаются врачи именно по месту жительства. Отмечу, что в частных клиниках репродуктологи делают ЭКО только на основании готовых направлений.

18. Одинокая женщина также может пройти программу ЭКО Для этого используется донорская сперма из банка доноров, которая проходит тщательное обследование и максимально фертильна.

19. Между ЭКО и кесаревым сечением есть взаимосвязь

Часто женщинам после ЭКО делают кесарево во время родов. Это происходит, потому что их организм уже пережил ни одну операцию, есть спаечный процесс брюшной полости, соматический анамнез. Плюс, для многих женщин после ЭКО беременность — очень долгожданная, они переживают за все и просто не настроены на естественные роды.

Я за естественные роды (это правильно для мамы и малыша). Но все зависит от показаний на 38-39 неделях беременности и настроя женщины.

20. Выбирайте доктора на интуитивном уровне и по рекомендациям

Он может быть чудесным профессионалом, но не подойдет паре интуитивно, вам будет некомфортно. Это очень важный фактор, как и количество пациентов в коридоре. Доктор, который видит 2-3 пациентов в день, наверное не сильно востребован. Если же пациенты рассказывают о враче друзьям, делятся отзывами и возвращаются к нему за последующими детьми, это показатель квалификации и человеческого отношения к паре.

Выбор клиники не имеет большого значения, потому что в одном медицинском учреждении, где делают ЭКО, могут быть собраны абсолютно разные специалисты.

Клиника может быть молодой, то там работает настоящая команда. Цена также не играет определяющую роль, в этом случае может просто срабатывать реклама.

ЭКО – мечта или реальность после 40?

Для репродуктивной медицины возраст пациентки после 40 лет не является каким-то серьезным рубежом. Положительные результаты ЭКО после 40 – абсолютно реальны, но чтобы достичь их требуется более тщательная диагностика, индивидуальный подход, постоянный мониторинг состояния за репродуктивной системой и тем, как женщина переносит начавшуюся беременность. Речь, конечно, идет далеко не о 100% успехе. Ведь по статистике положительное ЭКО до 35 лет составляет 35–48%. А доля положительных результатов ЭКО после 40 во многом зависит от того, какие яйцеклетки используются в протоколе.

Содержание

ЭКО после 40: донорская или собственная яйцеклетка?
Менопауза не оставляет выбора
На какие протоколы ЭКО можно рассчитывать после 40 лет?
Почему короткий протокол ЭКО после 40 лет предпочтительней?
Естественный цикл
Положительное ЭКО после 40
Выбор специалиста
Заключение

Своя или донорская яйцеклетка?

Согласится на ЭКО с донорской яйцеклеткой после 40 так же сложно, как и до этого возраста. Всегда хочется «своего» – генетически родного на 100% ребенка. Но статистика не поддается ни женским желаниям и ни стараниям врачей репродуктологов. Многое зависит от запаса собственных яйцеклеток, который с возрастом резко уменьшается, и состояния ооцитов.

Таблица. 1. Запас яйцеклеток и возраст

Возраст, лет	Овариальный резерв, %
До 30	12%
До 35	5%
После 40	3%

Истощение овариального резерва подтверждается снижением вероятности наступления естественной беременности в старшем репродуктивном возрасте. Согласно официально признанным статистическим данным частота беременностей, начавшихся естественным путем, составляет:

30% в 35–37 лет;
в период с 37 лет до 41 года показатель снижается до 10–20%;
с 41 до 45 лет составляет всего лишь 5%.

Риск неудачи с годами растет, так как оставшиеся в яичниках яйцеклетки стареют быстрее, чем сама женщина. Чем плоха стареющая яйцеклетка? Тем, что у нее страдает качество генетического материала – возникают структурные нарушения в хромосомах. Это усложняет задачу гинекологов-репродуктологов.

Для оплодотворения необходимы только качественные ооциты. Иначе развитие эмбриона может остановиться и на этапе культивации, и после переноса в матку. По завершении удачно сделанного ЭКО у пациенток после 40 лет главной опасностью становится замирание плода (замершая беременность). Таким образом природа избавляется от заведомо нежизнеспособного эмбриона с неполноценной генетической информацией.

Менопауза не оставляет выбора

С вхождением в менопаузу ооцитов уже не остается совсем. В таком случае единственным способом стать мамой становится процедура ЭКО с донорской яйцеклеткой. Возможен также вариант программы суррогатного материнства, но в этом случае также будут использоваться ооциты донора.

Шансы рождения живого ребенка после ЭКО с собственными ооцитами исследовалась в Барселоне в течение 12 лет. Полученные результаты были оглашены на годовом собрании ESHRE. Для наглядности мы приводим их в таблице.

Таблица 2. Уровень рождаемости

Уровень рождаемости	Возраст
24%	38–39 лет
15%	40–41 год
6,6%	42–43 года
1,3%	44 и старше

Интерпретировать эти данные можно только так: возможность родить живого ребенка посредством ЭКО после 40 с собственной яйцеклеткой есть. Но время терять не стоит. Получить положительный результат с возрастом становится все сложнее.

На исход беременности влияют не только качественные характеристики полученных эмбрионов. Немаловажно соматическое здоровье женщины – состояние почек, сердечнососудистой системы, эндокринных органов, матки. У женщин после сорока во время беременности часто проявляются сопутствующие патологии, например, варикозная болезнь. Выносить ребенка труднее. Часто «возрастная» беременность (не только после ЭКО) сопровождается гестационным диабетом, гипертонией, преэклампсией.

Если сравнивать, то ЭКО после 40 с донорской яйцеклеткой дает отличные результаты. В некоторых репродуктивных центрах беременность наступает в 50–65% случаев. Для этого используют ооциты молодых женщин, прошедших детальную диагностику. Этот вид протокола предусматривает медикаментозную синхронизацию циклов женщины-донора и реципиентки. Чтобы матка женщины-реципиента (которой переносят донорскую оплодотворенную яйцеклетку) имела возможность «принять» эмбрион.

На какие протоколы ЭКО можно рассчитывать?

Выбор специализированной программы терапии методом ЭКО происходит индивидуально, с учетом анамнеза – состояния здоровья пары, проведенных ранее протоколов (если были), противопоказаний к гормональной стимуляции, наличия или отсутствия криоконсервированных эмбрионов, полученных результатов обследования.

Чаще всего используемые протоколы ЭКО после 40 это:

Стимуляция гиперовуляции

Для протоколов в стимулированном цикле используется специально подобранная схема приема гормональных средств для стимуляции созревания ооцитов в фолликулах яичников. Вообще, существует два основных вида стимуляции – это длинный и короткий протоколы. Причем короткий протокол ЭКО после 40 лет предпочтительней. При его применении создается меньшая медикаментозная нагрузка на организм. В старшем репродуктивном возрасте предпочтение отдают группе мочевых гонадотропинов: Меногону, Пергоналу, Хумегону и Метродину. Индукция овуляции проводится, начиная со 2–3 дня цикла.

Естественный цикл

ЭКО в естественном цикле после 40 лет – более трудоемкая (для репродуктолога) альтернатива короткому протоколу. В этой схеме применяется минимальное количество гормональных препаратов или их не используют вовсе. Получают для искусственного оплодотворения всего лишь 1–2 яйцеклетки. Этот факт является недостатком метода. А преимущество в том, что его повторное проведение возможно в следующем цикле без перерыва. Сложность ЭКО в физиологическом цикле – постоянный мониторинг за созреванием фолликулов. Необходимо очень точно и правильно выбрать время для пункции. Иначе овуляция произойдет до сбора ооцитов, а фолликулы окажутся пустыми.

Положительное ЭКО после 40

Положительному ЭКО после 40 способствует:

Выбор специалиста

Для получения положительного результата ЭКО после 40 лет нужно выбирать специалиста, имеющего достаточный опыт не только в проведении ЭКО, но и работы с возрастными пациентками. Как правило, в хороших клиниках существуют врачи, специализирующиеся именно на возрастных пациентах.

Немаловажный фактор при выборе центра ЭКО – наличие круглосуточного стационара. Проблема невынашивания после сорока лет существует. Поэтому вы должны иметь возможность обратится за специализированной медико-стационарной помощью в любое время суток.

Заключение

Возраст – это та помеха для беременности ЭКО, которую с успехом можно обойти. Благодаря новейшим вспомогательным репродуктивным технологиям познать материнство и родить здорового малыша возможно, как после 40 лет, так и до этого возраста. Главное – решиться на это.

Статьи по теме:

ЭКО с донорской яйцеклеткой

Виды протоколов ЭКО

Схема протокола ЭКО в естественном цикле

Что такое ЭКО в естественном цикле?

Мини ЭКО

Оценка овариального резерва

Как решиться на ЭКО? Все «За» и «ПРОТИВ»

Club Brides - Клуб Невест