Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания

Хроническая тазовая боль у женщин


Хроническая тазовая боль у женщин

Автор: Шульпекова Ю.О.

Термин «тазовая боль» пришел в отечественную медицину из иностранных медицинских публикаций; в них тазовая боль рассматривается как синдром, служащий основой для дальнейшей дифференциальной диагностики. Однако следует признать, что сама по себе боль, без описания других, стереотипно связанных с ней признаков, представляет собой лишь отдельный симптом.

«Тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки. Нередко наблюдается иррадиация по передне–внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли, она, скорее, носит разлитой характер, и не всегда просто отделить эпицентр болезненности от зоны иррадиации. 

Принципиальное значение для распознавания причин и выбора тактики лечения имеет временная характеристика тазовой боли – острая или хроническая. 

Острая тазовая боль, как правило – внезапно возникшая, сильная, продолжительностью до нескольких часов или дней. Причинами ее служат острые воспалительные заболевания матки и придатков, аппендицит, дивертикулит, острый колит, острые урологические заболевания или состояния, сопровождающиеся ишемией органов таза или внутрибрюшинным кровотечением – перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, осложнения прокто–сигмоидита. Острая боль часто сопровождается повышением температуры тела, рефлекторной тошнотой, рвотой, признаками пареза кишечника, симптомами общей интоксикации или внутреннего кровотечения. Пациенты с острой тазовой болью нуждаются в незамедлительном обращении к врачу.

Хроническая тазовая боль – рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интен­сив­ность боли у одного и того же пациента может существенно варьировать [5].

В данной статье основное внимание будет уделено хронической тазовой боли у женщин вследствие особенной актуальности этой проблемы Распространен­ность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования [7].

Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно–двигательного аппарата (табл. 1) [17,33]. Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль.

Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, а иногда и в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины:

  • гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей;
  • аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием;
  • спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких–либо воздействий на чувствительные нервные окончания.

Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других – феномен сенситизации нейронов, в третьих – развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide, CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [2,3,15,25,28]. 

К формированию хронической боли предрасполагают хирургические вмешательства на органах таза и ревматические заболевания [19].

В поддержании болезненных ощущений большое значение придают феномену гиперестезии/гипералгезии мягких тканей, проявляющемуся, в частности, образованием триггерных точек в мышцах и фасциях тазового дна. Это явление впервые описано английским невропатологом H. Head и выдающимся русским клиницистом Г.А. Захарьиным. Зоны Захарьина–Геда, как правило, соответствуют определенным дерматомам, на уровне которых обеспечивается чувствительная иннервация пораженного органа и соответствующего участка мягких тканей. 

Болезненность тазовых мышц нередко сопутствует урологическим заболеваниям, и физиотерапия миофасциальной боли часто излечивает хроническую тазовую боль [13]. 

Для хронической тазовой боли весьма характерна иррадиация, которая проявляется, как чувство боли, жжения или зуда в более удаленных участках одновременно с появлением болевой импульсации из пораженного органа. Этот феномен, по сути, близок феномену гипералгезии соответствующего дерматома. 

Ряд исследователей указывает также на существование висцеро–висцеральной гипералгезии – взаимное усиление болевой импульсации вследствие частичного пересечения путей иннервации двух пораженных органов. Показано, например, что женщины с воспалительными заболеваниями гениталий чаще страдают от приступов почечных колик; в этой же группе больных часто отмечается болезненность мышц спины на уровне ThХ–LI. [2,3,15,22].

Порог восприятия боли может снижаться под влиянием отрицательных аффективных и социальных факторов. У женщин, страдающих хронической тазовой болью (как правило, в форме дисменореи, диспаренурии и вульводинии), чаще отмечаются указания на физическое или сексуальное насилие в анамнезе, выявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. Такие пациентки более склонны к депрессии [26].

В связи с многообразием причин хронической тазовой боли в США создана многопрофильная исследовательская группа на базе крупных медицинских центров, осуществляющих регистрацию и тщательный анализ причин каждого случая [9].

Оценка сопутствующих симптомов может оказать существенную помощь в распознавании причины. Хроническая тазовая боль редко существует как изолированный симптом и часто сочетается с другими жалобами; она может иметь связь с дефекацией, мочеиспусканием, менструальным циклом, половыми контактами. 

Важнейшее диагностическое значение имеет выявление явных признаков, указывающих, например, на поражение выделительной системы (гематурия, дизу­рия и др.), половых органов (патологические выделения, нарушения менструального цикла, бесплодие, герпетиформная сыпь, папилломатоз и др.) или кишечника (диарея, запор, патологические примеси в кале и др.). Но во многих случаях симптомы носят характер неспецифических, что и затрудняет диагностику.

Для женщин, страдающих тазовой болью, достаточно «универсальны» такие жалобы, как локализация боли в животе или нижней части спины, очень болезненные менструации, диспаренурия (боль при половом контакте, а также непосредственно перед ним или после него), вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и входе во влагалище). 

У мужчин характер жалоб несколько отличается: более типичны локализация боли в нижней части спины, затрудненное или болезненное мочеиспускание, боль или ощущение дискомфорта у основания пениса, вокруг ануса, в мошонке, боль при эякуляции, примесь крови к семенной жидкости. Зачастую эти симптомы необоснованно трактуются, как проявления инфекционного простатита [5,23]. 

Часто наблюдается «перехлест» симптомов, когда одни и те жалобы отмечаются при различных патологических состояниях. Это в особенности касается диспаренурии и вульводинии.

В целях дифференциальной диагностики хронической тазовой боли важно установить, имеет ли она циклический (периодический) характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию, в частности, эндометриоз или венозный застой в полости малого таза. «Альгодисменорея (син. дисменорея)» – тазовая боль во время менструации. «Овуляторная боль» наблюдается в середине менструального цикла, связана с овуляцией и достаточно регулярно возникает у некоторых женщин; боль может сохраняться до 2–3 дней, облегчается при применении тепла или анальгетиков.

И все же циклический характер боли не позволяет полностью исключить патологию соседних органов, не относящихся к репродуктивной системе, поскольку возможно существование висцеро–висцеральных рефлексов. 

С точки зрения некоторых специалистов под истинной хронической тазовой болью следует подразумевать только случаи нециклической боли неясного происхождения, когда исключены все известные органические причины. Такой строгий подход способствует выделению группы пациентов с функциональной болью, нередко имеющей связь с психическими расстройствами – по аналогии с функциональной абдоминальной болью, охарактеризованной в Римских критериях III [26,34]. Нужно оговориться, что в Римских критериях диагноз «функциональная тазовая боль» пока не нашел отображения.

Ниже описаны некоторые симптомокомплексы, наблюдающиеся при определенных патологических состояниях.

Хроническая тазовая боль при патологии мочевыделительной системы наиболее характерна для таких расстройств, как интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, обструктивная уропатия. Симптомы могут быть самыми различными:

  • боль (ощущение дискомфорта, чувство давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря либо после его опорожнения. 
  • боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания;
  • неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией;
  • императивные повызы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание;
  • наличие патологических примесей в моче;
  • диспаренурия.

Особый интерес вызывает такое заболевание, как интерстициальный цистит («раздраженный, или болезненный, мочевой пузырь»). Это достаточно распространенное заболевание, причины которого недостаточно изучены. Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием – женщины; ухудшение симптоматики на­блю­дается в период менструаций или после половых контактов. Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли [9].

Хроническая тазовая боль при гинекологической патологии характеризуется особенно частым сочетанием с диспаренурией, вульводинией, иногда – с дизурией и часто носит циклический характер. Около 15% обращений к гинекологу обусловлено хронической тазовой болью. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу [11,29,32].

Хроническая тазовая боль при воспалении лобкового симфиза (osteitis pubis) локализуется в области лобка и усиливается при выполнении физических нагрузок, при сведении бедер, подъеме на лестницу или приседании.

Хроническая тазовая боль при поражении чувствительных нервов нижних отделов брюшной стенки и области таза – n. pudendus, n. ilio–inguinale, n. ilio–hypogastrum, n. genito–femoralis. Повреждение этих нервов может происходить при родах, хирургических вмешательствах или при системной нейропатии. Возможно, в части случаев нейропатия вызвана герпетиформными вирусами. Следующие симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетаниях:

  • диспаренурия;
  • боль при мочеиспускании или дефекации;
  • боль в положении сидя;
  • боль в нижних отделах живота или спины – постоянная или связанная с изменением положения тела;
  • боль в половых органах (вульводиния) с иррадиацией по задне–внутренней поверхности бедер и ягодиц.

Хроническая тазовая боль при заболеваниях прямой кишки. Хроническая прокталгия – один из наиболее распространенных вариантов тазовой боли. Ее при­чинами могут служить повреждения, трещины слизистой оболочки прямой кишки и кожи вокруг ануса, стеркоральные язвы, геморрой, ректальный пролапс, рецидивирующая герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, инфеция вирусом папилломы человека, опухоль, хронический параректальный абсцесс. Проктал­гия – яркий симптом функциональных ано–ректальных расстройств: синдрома musculus levator ani или неспецифической функциональной ано–ректальной боли, proctalgia fugax [4,10]. 

Прокталгия может наблюдаться в рамках ишемического колита, стеркорального, язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника. Боль может иметь связь с половым контактом, дефекацией и отхождением газов; следует обратить внимание на патологические примеси в кале, изменения перианальной области. 

Хроническая тазовая боль на фоне воспалительных заболеваний кишечника характеризуется сочетанием с тенезмами, диареей с примесью крови, слизи и гноя, общей слабостью, снижением веса. Сходные симптомы могут наблюдаться и при ишемическом колите, для которого также характерны упорный метеоризм, боль в животе, неустойчивый стул.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одна из наиболее частых причин хронической тазовой боли у пациентов обоих полов [9]. В типичных случаях боль локализуется в нижнем отделе живота, преимущественно слева, носит спастический характер и сочетается с диареей, запором, вздутием живота. Боль усиливается после приема пищи и облегчается после дефекации. Согласно Римским критериям функциональных расстройств при СРК периоды появления боли обязательно должны сочетаться с изменением частоты стула и консистенции кала [10]. Для СРК характерны также чувство «препятствия» в прямой кишке в момент натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом.

При сочетании CРК с прокталгией отмечается выраженная колющая боль в прямой кишке при дефекации и отхождении газов.

Обострение симптоматики наблюдается на фоне стрессов, тревоги или депрессии. 

Одновременно с тазовой болью при СРК может наблюдаться целый спектр других симптомов: диспаренурия, альгодисменорея, дизурические расстройства. Также весьма характерно наличие признаков вегетативной дисфункции, сопутствующей мигрени, тревож­но–де­прессивных расстройств. 

В литературе указывается на тесную связь двух самых распространенных типов боли у женщин – тазовой боли и мигрени. По данным исследования Нацио­наль­ного института здоровья США, хроническая тазовая боль встречается у 15–24% женщин репродуктивного возраста, а мигрень – примерно у 20%. Наблюдается «перехлест» этих состояний: не менее чем у 67% женщин с хронической тазовой болью отмечается мигрень. Одно из возможных объяснений этого – особенности обмена простагландинов или серотонина и регуляции тонуса гладкомышечных клеток, другое – особенности восприятия боли у таких пациенток [8].

Синдром миофасциальной тазовой боли – расстройство, при котором образуются болезненные «триггерные» точки в мышцах тазового дна. Боль носит характер ноющей или жгучей, локализация ее разнообразна. При пальпации мышцы тазового дна и тазового пояса представляются напряженными, в них определяются точки резкой болезненности. Этому нередко сопутствует повышенная чувствительность или зуд кожи, затрудняющие ношение одежды. Сдавление мышцами чувствительных нервов также ведет к появлению зуда и жжения. Часто отмечаются сопутствующие дизурические расстройства, императивные позывы, запор, боль при дефекации, диспаренурия. Вероятно, миофасциальный синдром формируется вторично на фоне травмирующих физических нагрузок, заболеваний суставов, частых натуживаний при дефекации, повторных мочеполовых инфекций, как последствие травм и родов – и вносит существенный вклад в персистенцию боли. Анализ историй болезни показал, что у больных с диагнозами «вульводиния», «интерстициальный цистит», «хроническая тазовая боль», «небактериальный простатит», «невралгия», «СРК» часто определяются признаки миофасциального тазового синдрома [31].

Опасные симптомы, указывающие на вероятность опасных осложнений у больных с тазовой болью: интенсивная или нарастающая боль, лихорадка (>38,5°С ) с ознобом, рвота с кровью, кровотечение из влагалища или прямой кишки, признаки кровопотери, затрудненное или болезненное мочеиспускание, нарастающее увеличение размера живота.

Диагностический поиск. Поскольку хроническая тазовая боль и сопутствующие ей симптомы могут наблюдаться в разных комбинациях и выражены в различной степени, диагностика часто бывает сложной. Иногда причина боли так и остается нераспознанной.

Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично–крестцовая область, район копчика, крестцово–подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез.

Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли [14].

Ректальное и влагалищное исследование – обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Оно позволяет выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна [21]. 

По мнению специалистов, врачебный осмотр, дополненный ультразвуковым исследованием органов малого таза, в большинстве случаев позволяет распознать гинекологическую патологию, служащую причиной боли. Опыт показывает, что для установления патологии со стороны кишечника или мочевыводящих путей часто бывает необходимым выполнение эндоскопии с биопсией, ирригоскопии, урографии, компьютерной или магнитно–резонансной томографии [18].

В сложных случаях ставится вопрос о диагностической лапароскопии. Только с помощью этого исследования можно надежно подтвердить диагноз эндометриоза брюшины, спаечной болезни и одновременно провести хирургическое лечение [16]. 

Эффективное лечение, безусловно, зависит от правильно установленного основного диагноза. Вслед­ствие большого разнообразия причин тазовой боли автор не имеет возможности подробно рассмотреть лечение каждого заболевания. 

При циклической боли, как правило, связанной с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, эффективно применение комбинированных гормональных контрацептивов или препаратов прогестерона. При дисменорее назначают симптоматические средства – анальгетики и спазмолитики. Проводится соответствующее лечение инфекций половых органов. Например, применение ацикловира или валацикловира при герпетической инфекции, профилактика рецидивов кандидоза позволяют удлинить периоды ремиссии и облегчают проявления вульводинии и диспаренурии.

В ряде случаев эффективны физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, акупунктура, особенно когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна. В открытом пилотном исследовании оценивались характеристики специального устройства для выявления и нейтрализации внутренних миофасциальных «триггерных» точек у больных, страдающих урологическими заболеваниями. Устройство оказывает дозированную компрессию на место болезненности исходя из показателей встроенного альгометра [13]. При подтвержденном миофасциальном синдроме могут применяться миорелаксанты, блокада «триггерных» точек.

Применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только позволяет устранить депрессивные расстройства, но и эффективно поддерживают функцию антиноцицептивной системы. Антидепрессанты применяют в индивидуальной дозе, начиная с малой.

Хирургические методы лечения. В случае выяв­ления очагов эндометриоза на брюшине во время диагностической лапароскопии проводится их аблация [16]. Лапароскопическая аблация маточно–крестцовых нервов и пресакральная нейрэктомия могут применяться для лечения тазовой боли и диспаренурии неясного происхождения, однако технически эти вмешательства сложны и несут повышенный риск кровотечения [16,20].

Американские исследователи проанализировали опыт проведения гистерэктомии пациенткам, страдающим эндометриозом или хронической тазовой болью неуточненного происхождения, рефрактерными к другим способам лечения. В большой доле случаев после операции качество жизни женщин улучшается, уменьшаются проявления диспаренурии. Но у 21–40% женщин после гистерэктомии сохраняется тазовая боль, а у 5% она возникает впервые. Шансы на избавление от боли ниже при наличии исходной депрессии [24].

Спазмолитики оказывают обезболивающий эффект в ситуациях, когда боль вызвана спазмом или растяжением полого органа (в частности, кишечника) или воспалительным процессом, сопровождающимся реактивным спазмом гладкой мускулатуры и нарушениями кровотока. Поэтому препараты этого класса весьма часто применяются в лечении хронической тазовой боли. 

Спазмолитики – пожалуй, неотъемлемый компонент лечения пациентов с СРК, независимо от тяжести его течения. Учитывая законы хронизации боли, к назначению спазмолитиков следует прибегать уже на самых ранних стадиях болезни, чтобы предотвратить длительное существование потока болевой импульсации из пораженного органа. С этой точки зрения необходимо выбирать как можно более безопасный и эффективный спазмолитик, обладающий высокой селективностью и мощностью действия именно на гладкомышечные клетки органов полости таза – кишечника, мочевыводящих путей, половых органов.

Дротаверина гидрохлорид (Но–шпа® производства компании Sanofi–Aventis) представляет собой селективный ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа, контролирующей сократительную активность гладкомышечных клеток желудочно–кишечного тракта и мочеполовой системы. Угнетение ФДЭ IV–го типа сопровождается нарастанием внутриклеточной концентрации цАМФ и нарушением взаимодействия актина и миозина. Дротаверин также препятствует поступлению кальция в гладкомышечную клетку и снижает активность кальмодулина – катализатора мышечного сокращения. Так как ФДЭ IV типа активно участвует в развитии воспаления, ее угнетение сопровождается противоотечным и противовоспалительным эффектом [12]. Высокая по сравнению с папаверином избирательность действия дротаверина, снижает до минимума вероятность влияния на сосуды и миокард. Антихо­линер­гические эффекты у дротаверина гидрохлорида отсутствуют, что позволяет без существенных опасений назначать это лекарственное средство и пожилым пациентам, и детям.

Эффективность приема дротаверина гидрохлорида (Но–шпы®) в дозе 80 мг 3 раза/сут. в течение 4–8 нед. в лечении боли при СРК и его безопасность доказана в рандомизированных двойных слепых плаце­бо–контро­лируемых исследованиях, включавших 132 пациента [27,30]. Прекрасно известен и подтвержден в ряде исследований выраженный спазмолитический, обезболивающий эффект дротаверина при мочекаменной болезни и гинекологической патологии (болезненных менструациях, овуляторной боли, воспалительных заболеваниях).

В Китае проведено многоцентровое открытое проспективное исследование безопасности и эффективности таблеток дротаверина гидрохлорида (Но–шпы®) в лечении синдрома раздраженной толстой кишки. В исследовании приняли участие 217 больных в возрасте 18–70 лет, 52% – женщины. Пациенты разделены на четыре подгруппы: СРК с преобладанием диареи, запора, смешанного течения или неспецифического типа. Группа больных СРК с преобладанием диареи оказалась самой большой и включила 45,6% участников. Всем пациентам была назначена Но–шпа® по 80 мг 2 ра­за/сут. в течение 2 нед. В качестве первичной конечной точки оценивалась выраженность абдоминальной боли (по 3–балльной шкале, где 0 баллов соответствовал отсутствию боли), в качестве вторичных – изменение частоты, формы стула, сопутствующих симптомов. По истечении двух недель лечения выраженность боли существенно уменьшилась во всех подгруппах больных; средний показатель в общей группе – с 1,42±0,42 до 0,66±0,59 балла (p

Хроническая тазовая боль у женщин

​Хроническая тазовая боль у женщин диагностируется, когда боль в области таза и боль в животе длится более 6 месяцев. Зона расположения такой боли - ниже пупка. У разных женщин постоянная боль в животе в области таза может проявляться по-разному. У кого-то это несильная боль в животе, которая то появляется, то пропадает. У других – это сильная и постоянная боль в области таза, которая мешает работать, спать и просто нормально жить.

Если причина боли в тазовой области найдена, ее лечение позволит избавиться от проблемы. Но если точная причина тазовой боли не ясна, ситуация не безнадежна. Есть методы облегчить боль и вернуться к полноценной жизни.

Причины тазовой боли

Есть несколько групп распространенных причин боли в области таза:

  • Проблемы с репродуктивной системой, такие как эндометриоз, аденомиоз, миома матки;
  • Рубцовая ткань (спайки) в области малого таза после перенесенной инфекции или хирургического вмешательства;
  • Болезни почек, мочевыводящих путей или кишечника – синдром раздраженного кишечника, хроническое раздражение мочевого пузыря;
  • Физическое или сексуальное насилие. Точные причины такого явления не известны, но примерно половина женщин с хронической тазовой болью подвергалась такому насилию.

Врачам не всегда удается установить причины хронической тазовой боли. Иногда даже большое количество разных тестов и обследований не дает результата. Бывает и так, что причина тазовой боли обнаружена и даже устранена, но пораженные нервы продолжают посылать болевые сигналы. Это называется невропатические или нейропатические боли. В этом случае диагностика еще более затруднена.

2.Виды тазовой боли

Тип боли может быть самым разным. Иногда боль в животе и боль в тазовой области связаны с менструациями, а иногда нет. Основными видами тазовой боли, которую могут испытывать женщины, являются:

  • Боль от легкой до сильной в области таза;
  • Боль от постоянной, но слабой, до резкой и внезапной;
  • Сильная боль спазмами во время менструаций;
  • Боль во время секса;
  • Боль при мочеиспускании или дефекации.

Нередко хроническая тазовая боль, как и другие виды постоянной боли, приводят к депрессии, ухудшению сна.

3.Диагностика заболевания

Скорее всего, при первом обращении к врачу по поводу хронической тазовой боли врач проведет полный гинекологический осмотр, чтобы обнаружить возможные проблемы с репродуктивной системой. Помимо общих вопросов о симптомах, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и проблемах со здоровьем и психическим состоянием врач может назначить специальные тесты и анализы:

  • Анализ крови и анализ мочи, чтобы выявить признаки инфекции;
  • Тест на беременность;
  • Тесты на инфекции, передаваемые половым путем.

Если первичные исследования не дают результатов и не помогают найти причину хронической тазовой боли, можно провести визуальное исследование органов брюшной полости, в том числе:

  • Трансвагинальное УЗИ;
  • МРТ;
  • Компьютерная томография таза.

Еще один из возможных тестов – это лапароскопия. В ходе лапароскопии врач вводит тонкую трубку с миниатюрной камерой на конце через небольшой разрез в животе. Это позволяет обнаружить наросты или рубцовую ткань, которые могут быть причиной тазовой боли.

На самом деле, диагностика и выявление причин тазовой боли могут быть очень длительным процессом. Чтобы помочь врачу, записывайте, когда появляется боль, ее тип и возможные причины, с которыми боль может быть связана. Все это – подсказки о том, почему появляется тазовая боль и как с ней справиться.

4.Лечение тазовой боли

Если врачу удалось определить причину боли в тазовой области, подбирается индивидуальная схема лечения. Вот некоторые распространенные методы лечения боли в животе и области таза у женщин:

  • Противозачаточные таблетки или гормональная терапия для лечения проблем, связанных с менструациями;
  • Операции по удалению кисты или опухоли;
  • Лекарства. Например, антибиотики для лечения инфекции или специальные препараты для лечения синдрома раздраженного кишечника.

Если же причины хронической боли в животе и области таза не выявлены, врач может предложить методы лечения, которые помогут справиться с болью. Например:

  • Обезболивающие препараты – ибупрофен, напроксен. Какие-то из них продаются без рецепта в аптеке. Другие, более сильные, выпишет врач. Эти препараты работают лучше, если принимать их на постоянной основе, а не только тогда, когда появилась боль. В любом случае, схему приема должен определять врач.
  • Трициклические антидепрессанты помогут справиться и с болью, и с депрессией;
  • Консультации специалиста о методиках реакции на боль и способах справиться с болью и стрессом немедикаментозным путем тоже могут быть полезны.

Возможно, вам придется попробовать несколько разных методов лечения хронической боли в тазовой области, прежде чем найдется самый эффективный.

Лечение тазовых болей | Клиника Андрос — медицинский центр в Петроградском районе СПб

Тазовые боли (боли внизу живота, иногда в крестце, прямой кишке, влагалище) могут носить разный характер. Прежде всего, боли могут быть острыми или хроническими. Причины у этих двух видов болей значительно различаются, а значит, различается и лечение.

Острая боль — это внезапно возникшая сильная боль, продолжающаяся несколько часов или дней. Острая боль может сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, проблемами с кишечником, резкой слабостью и недомоганием. В случаях острой боли, особенно в сочетании с описанными выше жалобами, необходимо экстренно проконсультироваться с врачом — так нередко проявляются острые хирургические заболевания (например, аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и другие). Острой болью проявляются практически любые воспалительные заболевания матки и придатков, внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты яичника, цистит и пиелонефрит (воспаление мочевого пузыря и/или почек), энтерит и колит (воспаление кишечника), а также ряд других состояний, требующих немедленной помощи.

Симптомы хронических тазовых болей

Под симптомом хронических тазовых болей понимают периодически повторяющиеся или постоянные боли внизу живота (в области крестца, прямой кишки, влагалища) в течение нескольких месяцев или даже лет. Причины хронических тазовых болей значительно отличаются от причин острой боли, поэтому их и выделили в отдельное понятие. Хронические тазовые боли встречаются чрезвычайно часто — у каждой шестой женщины. Боли относительно редко бывают вызваны какой-либо одной причиной, а чаще сочетанием различных факторов. Поэтому диагностические и лечебные методы весьма разнообразны. Нередки и случаи, когда явных причин болей выявить не удается, но и для таких случаев разработана определенная стратегия лечения, которая требует взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом.

Каковы причины хронических тазовых болей?

Болями внизу живота могут проявляться совершенно разные заболевания. Далеко не все из них относятся к гинекологическим. В некоторых случаях требуется консультация и обследование у других специалистов: урологов, неврологов, гастроэнтерологов, проктологов, психологов и психотерапевтов. Диагностический поиск начинается от постановки первичного диагноза — хроническая тазовая боль — и развивается в направлении к конкретному диагнозу (таблица 1). 

Хронические тазовые боли Гинекологическая боль Эндометриоз
Особенности анатомического строения половых органов, нарушения гормонального фона
Вульводиния (боль в области промежности и входе во влагалище)
Хроническое воспаление половых органов
Образования (доброкачественные и злокачественные) матки и яичников
Опущение матки и стенок влагалища (пролапс тазовых органов)
Урологическая боль Интерстициальный цистит
Инфекции мочевых путей
Мочекаменная болезнь
Опухоли мочевого пузыря
Спаечная болезнь Последствия операций, травм, инфекции
Проктологическая (кишечная) боль Анальная трещина, геморрой, проктит
Синдром раздраженной кишки
Опухоли кишечника
Неврологическая боль Радикулит, неврит, грыжа межпозвонкового диска
Попадание нерва в хирургический шов после операций на органах малого таза и передней брюшной стенке
Сосудистая боль Варикозное расширение вен малого таза, венозный застой
Костно-мышечная боль Заболевания суставов, мышц, костной системы
Спазм мышц (дисфункция) тазового дна
Психологические и психиатрические причины Депрессия, перенесенное насилие

Как выясняют причину болей? Диагностика

  1. Диагностический поиск причин тазовых болей невозможен без тщательного анализа жалоб женщины и истории болезни. Здесь важно все: характер (тянущая, режущая, давящая и т.п.) и локализация боли (посередине, справа, слева, в области крестца, прямой кишки, мочевого пузыря), ее длительность, при непостоянной боли — частота ее появления, связь с провоцирующими факторами (движение, положение тела, особенности диеты, мочеиспускание, половой контакт). 

    Чрезвычайно важна связь с менструальным циклом (во время менструации, после, между менструациями, перед ними) и данные о предшествующих беременностях или сопутствующем бесплодии. Выяснение этой связи нередко дает ключ к пониманию причин заболевания. Кроме того, врач должен знать все об особенностях менструального цикла и половой жизни женщины, а также о любом имевшемся венерическом заболевании и влагалищных выделениях. 

    Поскольку боли нередко бывают связаны с другими органами, врач должен подробно расспросить о функции кишечника и мочевых органов, сопутствующих заболеваниях костно-мышечной системы, перенесенных ранее операциях.

  2. Обязательно производится общий и гинекологический осмотр. Уже на этом этапе можно исключить возможность крупной тазовой патологии (опухоли), а также установить локализацию болезненных ощущений. 

    На основании опроса и осмотра врач уже сможет выделить некоторые разновидности болевых синдромов, что значительно сужает и облегчает дальнейший поиск причины. К таким синдромам относятся:

    • Диспареуния — болезненный половой контакт
    • (Альго)дисменорея — болезненные менструации
    • Овуляторная боль — циклическая боль в середине менструального цикла, связанная с овуляцией
    • Боль в области влагалища, наружных половых органов и промежности (может быть связана с инфекцией, опухолью, нейропатией, вульводинией)
    • Болезненный мочевой пузырь (причины — инфекционный процесс, интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, последствия перенесенных операций)
    • Боль, связанная с наполнением и опорожнением кишечника
    • Нейропатии седалищного, срамного нервов
  3. Дополнительные исследования. 

    Врач берет на анализ выделения из влагалища и из канала шейки матки, чтобы исключить возможность инфекционного заболевания. Рекомендуется проведение цитологического исследованиясоскоба с шейки матки. Всегда производится ультразвуковое исследование органов малого таза. В ряде случаев (подозрение на эндометриоз ректо-вагинальной перегородки, забрюшинные опухоли, подозрение на патологию лимфатических узлов малого таза) производится магнитно-резонансная томография. 

    Большинство пациенток с тазовой болью нуждаются в проведении диагностической лапароскопии.Лапароскопия является наиболее полезным малоинвазивным методом исследования, позволяющим непосредственно осмотреть органы малого таза и всю брюшную полость. Лапароскопия — это единственный достоверный метод определения очагов эндометриоза на брюшине, а также спаек. Если во время лапароскопического осмотра выявляются образования придатков, очаги эндометриоза, спайки, то во время этого же вмешательства осуществляется их хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия является незаменимым методом исследования и первым (а иногда и достаточным) методом лечения выявленных заболеваний.

  4. При подозрении на соответствующие заболевания смежных органов, проводится обследование и лечение у уролога, гастроэнтеролога, проктолога, невролога, психотерапевта. Соответственно, в зависимости от предполагаемого диагноза, врач назначит дополнительное обследование.

Как лечить и можно ли вылечить хронические тазовые боли?

Лечение хронических тазовых болей — сложная, но в подавляющем большинстве случаев — разрешимая задача. Залог успешного лечения — это грамотная и полноценная диагностика. Если диагноз поставлен правильно, лечение наверняка будет эффективным.

Как уже было сказано, у тех пациенток, у которых при лапароскопии выявляется патология внутренних половых органов или спаечный процесс, лечение начинается тут же, под тем же наркозом, и оно часто бывает достаточным, чтобы ликвидировать боли, а иногда и сопутствующие проблемы с зачатием (бесплодие). Иногда, при доказательстве отсутствия физической причины болей, производится пересечение нервных волокон, несущих патологические болевые импульсы в центральную нервную систему от неизмененных половых органов.

В случае подтверждения наличия эндометриоза часто назначаются препараты из группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (Золадекс, Диферелин, Бусерелин и др.), которые временно подавляют менструальный цикл, прерывая «порочный круг», создаваемый постоянной гормональной стимуляцией эндометриоидных очагов со стороны яичников. Эти препараты тормозят рост и активность эндометриоидных очагов, приводя к избавлению в том числе и от болей.

В некоторых случаях циклические боли, связанные с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, хорошо лечатся назначением комбинированных гормональных контрацептивов илипрепаратами прогестерона. При дисменорее в качестве сопутствующего лечения также неплохо помогаютнестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие) и спазмолитики (перепараты, расслабляющие мускулатуру внутренних органов).

В ряде случаев, хороший эффект дает физиотерапевтическое лечение, особенно когда причины болей оказываются не до конца понятными либо они связаны с повреждением нервов, последствиями родовых травм, нарушением тонуса мышц тазового дна. Нередко используются препараты из группыантидепрессантов, в том числе из-за их способности восстанавливать способность центральной нервной системы (головного мозга) адекватно оценивать поступающие из малого таза болевые нервные импульсы.

Так или иначе, лечение — это глубоко индивидуальный процесс, и для того, чтобы оно было эффективным, чрезвычайно важно следующее:

  • Взаимопонимание с врачом, внимательное отношение врача к жалобам пациента и его страданию, оценка не только болевого синдрома, но и других сопутствующих проблем (бесплодие, нарушение менструального цикла, климактерические расстройства, заболевания различных органов).

  • Достаточная квалификация врача, не ограничивающаяся знанием только гинекологической патологии, владение лапароскопическойи открытой техникой тазовой хирургии.

  • Доступность необходимой диагностической и физиотерапевтической аппаратуры, возможность получения консультации врачей различных специальностей.

Клиника «Андрос» удовлетворяет всем необходимым условиям для успешной диагностики и лечения хронических тазовых болей. В лечении женщин с тазовыми болями широко применяется лапароскопия. Известно, что предыдущее неадекватное обследование и лечение значительно ухудшает прогноз лечения боли и ведет к эмоциональным и психологическим расстройствам, значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность, отрицательно сказывается на семейной жизни. Поэтому не тратьте понапрасну время и здоровье — обращайтесь к профессионалам.

Хроническая тазовая боль у женщин

По данным статистики от боли в области таза страдает 15% женщин репродуктивного возраста. Какими же могут быть причины хронической тазовой боли и каким образом от нее избавиться?

Хроническая тазовая боль – это боль, возникающая в области органов таза в течение 6 месяцев и трудно поддается лечению. Подобные боли ограничивают физическую активность и интимную жизнь, становится причиной плохого настроения и депрессии.

Тазовая боль – боль по низу живота, иррадиирует в нижнюю часть спины, в промежность, наружные половые органы, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедер. При этом ощущения могут быть различными: чувство тяжести и давления, режущие или жгучие боли, или резкие “прострелы“. Интенсивность болей может колебаться, причем часто они зависят от психоэмоционального состояния и фазы менструального цикла.

Обычно боль возникает как сигнал организма о повреждении – травмы или заболевания. В случае с хронической тазовой болью возможна “ложная тревога“, то есть боль возникает при отсутствии нарушений в работе организма, просто как ответ на определенный психоэмоциональное состояние.

Тазовая боль у женщин

Причины хронической тазовой боли:

Гинекологические проблемы:

  • эндометриоз, который чаще всего диагностируется в ходе лапароскопии;
  • аденомиоз;
  • варикозное расширение вен малого таза;
  • хронический воспалительный процесс матки или придатков, что может вызываться торч–инфекциями или оперативными вмешательствами (аборты и т.п.);
  • хронические цервицит и эндоцервициты;
  • спаечный процесс между половыми органами и кишечником после гинекологических операций или кесарева сечения, например.

Урологические проблемы:

  • хроническое воспаление мочевого пузыря, обостряется при малейшем переохлаждении, длительном воздержании мочи, после полового акта или употребление острой пищи или алкоголя;
  • наличие камней или песка в почках или мочевом пузыре;
  • полипы мочевыводящих путей

Патологии кишечника:

  • синдром раздраженного кишечника;
  • хронический колит;
  • дивертикулез;
  • полипы кишечника;
  • дисбактериоз;
  • заболевания прямой кишки.

Миофасциальный синдром – образование мышечно блоков, ущемляют нервные волокна и нарушают кровообращение в области тазовых органов. В этом случае появление болей аналогичная той, что возникает в спине при спазме ее мышц. Миофасциальный синдром может развиваться на фоне травмирующих физических нагрузок (при подъеме тяжелого), при запорах (дефекации), при тяжелых родах, в результате перераспределения нагрузки на мышцы при заболеваниях суставов.

Заболевания нервной системы, которые приводят к поражению спинного мозга и повреждение нервных волокон.

Психологические проблемы – тревожные расстройства и депрессия. Иногда появлением хронических болей может быть старая психологическая травма.

Как избавиться неприятной симптоматики?

Прежде всего нужно четко установить причину возникновения боли. Стоит посетить гинеколога, уролога, при необходимости гастроэнтеролога, невролога и психотерапевта, сдать расширенный спектр анализов. Поиск может быть достаточно сложным и длительным, но результат того стоит. Тазовая боль редко бывает как изолированный симптом. Чаще всего он сочетается с головными болями, проблемами с дефекацией, неврологическими расстройствами и т.п., то есть одновременно можно избавиться от многих проблем вдруг.

Хроническая тазовая боль у женщин

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Термин «тазовая боль» пришел в отечественную медицину из иностранных медицинских публикаций; в них тазовая боль рассматривается как синдром, служащий основой для дальнейшей дифференциальной диагностики. Однако следует признать, что сама по себе боль, без описания других, стереотипно связанных с ней признаков, представляет собой лишь отдельный симптом.

«Тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки. Нередко наблюдается иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли, она, скорее, носит разлитой характер, и не всегда просто отделить эпицентр болезненности от зоны иррадиации.

Принципиальное значение для распознавания причин и выбора тактики лечения имеет временна'я характеристика тазовой боли - острая или хроническая.

Острая тазовая боль, как правило - внезапно возникшая, сильная, продолжительностью до нескольких часов или дней. Причинами ее служат острые воспалительные заболевания матки и придатков, аппендицит, дивертикулит, острый колит, острые урологические заболевания или состояния, сопровождающиеся ишемией органов таза или внутрибрюшинным кровотечением - перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, осложнения прокто-сигмоидита. Острая боль часто сопровождается повышением температуры тела, рефлекторной тошнотой, рвотой, признаками пареза кишечника, симптомами общей интоксикации или внутреннего кровотечения. Пациенты с острой тазовой болью нуждаются в незамедлительном обращении к врачу.

Хроническая тазовая боль - рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интенсивность боли у одного и того же пациента может существенно варьировать [5].

В данной статье основное внимание будет уделено хронической тазовой боли у женщин вследствие особенной актуальности этой проблемы Распространенность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования [7].

Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно-двигательного аппарата [17, 33]. Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль.

Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, а иногда и в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины:

гипералгезия - возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей;

аллодиния - боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием;

спонтанные болевые спазмы - боль, возникающая вообще в отсутствие каких-либо воздействий на чувствительные нервные окончания.

Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других - феномен сенситизации нейронов, в третьих - развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide, CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [2, 3, 15, 25, 28].

К формированию хронической боли предрасполагают хирургические вмешательства на органах таза и ревматические заболевания [19].

В поддержании болезненных ощущений большое значение придают феномену гиперестезии/гипералгезии мягких тканей, проявляющемуся, в частности, образованием триггерных точек в мышцах и фасциях тазового дна. Это явление впервые описано английским невропатологом H. Head и выдающимся русским клиницистом Г. А. Захарьиным. Зоны Захарьина-Геда, как правило, соответствуют определенным дерматомам, на уровне которых обеспечивается чувствительная иннервация пораженного органа и соответствующего участка мягких тканей.

Болезненность тазовых мышц нередко сопутствует урологическим заболеваниям, и физиотерапия миофасциальной боли часто излечивает хроническую тазовую боль [13].

Для хронической тазовой боли весьма характерна иррадиация, которая проявляется, как чувство боли, жжения или зуда в более удаленных участках одновременно с появлением болевой импульсации из пораженного органа. Этот феномен, по сути, близок феномену гипералгезии соответствующего дерматома.

Ряд исследователей указывает также на существование висцеро-висцеральной гипералгезии - взаимное усиление болевой импульсации вследствие частичного пересечения путей иннервации двух пораженных органов. Показано, например, что женщины с воспалительными заболеваниями гениталий чаще страдают от приступов почечных колик; в этой же группе больных часто отмечается болезненность мышц спины на уровне ThХ-LI. [2, 3, 15, 22].

Порог восприятия боли может снижаться под влиянием отрицательных аффективных и социальных факторов. У женщин, страдающих хронической тазовой болью (как правило, в форме дисменореи, диспаренурии и вульводинии), чаще отмечаются указания на физическое или сексуальное насилие в анамнезе, выявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. Такие пациентки более склонны к депрессии [26].

В связи с многообразием причин хронической тазовой боли в США создана многопрофильная исследовательская группа на базе крупных медицинских центров, осуществляющих регистрацию и тщательный анализ причин каждого случая [9].

Оценка сопутствующих симптомов может оказать существенную помощь в распознавании причины. Хроническая тазовая боль редко существует как изолированный симптом и часто сочетается с другими жалобами; она может иметь связь с дефекацией, мочеиспусканием, менструальным циклом, половыми контактами.

Важнейшее диагностическое значение имеет выявление явных признаков, указывающих, например, на поражение выделительной системы (гематурия, дизурия и др.), половых органов (патологические выделения, нарушения менструального цикла, бесплодие, герпетиформная сыпь, папилломатоз и др.) или кишечника (диарея, запор, патологические примеси в кале и др.). Но во многих случаях симптомы носят характер неспецифических, что и затрудняет диагностику.

Для женщин, страдающих тазовой болью, достаточно «универсальны» такие жалобы, как локализация боли в животе или нижней части спины, очень болезненные менструации, диспаренурия (боль при половом контакте, а также непосредственно перед ним или после него), вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и входе во влагалище).

У мужчин характер жалоб несколько отличается: более типичны локализация боли в нижней части спины, затрудненное или болезненное мочеиспускание, боль или ощущение дискомфорта у основания пениса, вокруг ануса, в мошонке, боль при эякуляции, примесь крови к семенной жидкости. Зачастую эти симптомы необоснованно трактуются, как проявления инфекционного простатита [5, 23].

Часто наблюдается «перехлест» симптомов, когда одни и те жалобы отмечаются при различных патологических состояниях. Это в особенности касается диспаренурии и вульводинии.

В целях дифференциальной диагностики хронической тазовой боли важно установить, имеет ли она циклический (периодический) характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию, в частности, эндометриоз или венозный застой в полости малого таза. «Альгодисменорея (син. дисменорея) « - тазовая боль во время менструации. «Овуляторная боль» наблюдается в середине менструального цикла, связана с овуляцией и достаточно регулярно возникает у некоторых женщин; боль может сохраняться до 2-3 дней, облегчается при применении тепла или анальгетиков.

И все же циклический характер боли не позволяет полностью исключить патологию соседних органов, не относящихся к репродуктивной системе, поскольку возможно существование висцеро-висцеральных рефлексов.

С точки зрения некоторых специалистов под истинной хронической тазовой болью следует подразумевать только случаи нециклической боли неясного происхождения, когда исключены все известные органические причины. Такой строгий подход способствует выделению группы пациентов с функциональной болью, нередко имеющей связь с психическими расстройствами - по аналогии с функциональной абдоминальной болью, охарактеризованной в Римских критериях III [26, 34]. Нужно оговориться, что в Римских критериях диагноз «функциональная тазовая боль» пока не нашел отображения.

Ниже описаны некоторые симптомокомплексы, наблюдающиеся при определенных патологических состояниях.

Хроническая тазовая боль при патологии мочевыделительной системы наиболее характерна для таких расстройств, как интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, обструктивная уропатия. Симптомы могут быть самыми различными:

боль (ощущение дискомфорта, чувство давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря либо после его опорожнения.

боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания;

неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией;

императивные повызы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание;

наличие патологических примесей в моче;

диспаренурия.

Особый интерес вызывает такое заболевание, как интерстициальный цистит («раздраженный, или болезненный, мочевой пузырь»). Это достаточно распространенное заболевание, причины которого недостаточно изучены. Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием - женщины; ухудшение симптоматики наблюдается в период менструаций или после половых контактов. Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли [9].

Хроническая тазовая боль при гинекологической патологии характеризуется особенно частым сочетанием с диспаренурией, вульводинией, иногда - с дизурией и часто носит циклический характер. Около 15% обращений к гинекологу обусловлено хронической тазовой болью. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу [11, 29, 32].

Хроническая тазовая боль при воспалении лобкового симфиза (osteitis pubis) локализуется в области лобка и усиливается при выполнении физических нагрузок, при сведении бедер, подъеме на лестницу или приседании.

Хроническая тазовая боль при поражении чувствительных нервов нижних отделов брюшной стенки и области таза - n. pudendus, n. ilio-inguinale, n. ilio-hypogastrum, n. genito-femoralis. Повреждение этих нервов может происходить при родах, хирургических вмешательствах или при системной нейропатии. Возможно, в части случаев нейропатия вызвана герпетиформными вирусами. Следующие симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетаниях:

диспаренурия;

боль при мочеиспускании или дефекации;

боль в положении сидя;

боль в нижних отделах живота или спины - постоянная или связанная с изменением положения тела;

боль в половых органах (вульводиния) с иррадиацией по задне-внутренней поверхности бедер и ягодиц.

Хроническая тазовая боль при заболеваниях прямой кишки. Хроническая прокталгия - один из наиболее распространенных вариантов тазовой боли. Ее причинами могут служить повреждения, трещины слизистой оболочки прямой кишки и кожи вокруг ануса, стеркоральные язвы, геморрой, ректальный пролапс, рецидивирующая герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, инфеция вирусом папилломы человека, опухоль, хронический параректальный абсцесс. Прокталгия - яркий симптом функциональных ано-ректальных расстройств: синдрома musculus levator ani или неспецифической функциональной ано-ректальной боли, proctalgia fugax [4, 10].

Прокталгия может наблюдаться в рамках ишемического колита, стеркорального, язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника. Боль может иметь связь с половым контактом, дефекацией и отхождением газов; следует обратить внимание на патологические примеси в кале, изменения перианальной области.

Хроническая тазовая боль на фоне воспалительных заболеваний кишечника характеризуется сочетанием с тенезмами, диареей с примесью крови, слизи и гноя, общей слабостью, снижением веса. Сходные симптомы могут наблюдаться и при ишемическом колите, для которого также характерны упорный метеоризм, боль в животе, неустойчивый стул.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - одна из наиболее частых причин хронической тазовой боли у пациентов обоих полов [9]. В типичных случаях боль локализуется в нижнем отделе живота, преимущественно слева, носит спастический характер и сочетается с диареей, запором, вздутием живота. Боль усиливается после приема пищи и облегчается после дефекации. Согласно Римским критериям функциональных расстройств при СРК периоды появления боли обязательно должны сочетаться с изменением частоты стула и консистенции кала [10]. Для СРК характерны также чувство «препятствия» в прямой кишке в момент натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом.

При сочетании CРК с прокталгией отмечается выраженная колющая боль в прямой кишке при дефекации и отхождении газов.

Обострение симптоматики наблюдается на фоне стрессов, тревоги или депрессии.

Одновременно с тазовой болью при СРК может наблюдаться целый спектр других симптомов: диспаренурия, альгодисменорея, дизурические расстройства. Также весьма характерно наличие признаков вегетативной дисфункции, сопутствующей мигрени, тревожно-депрессивных расстройств.

В литературе указывается на тесную связь двух самых распространенных типов боли у женщин - тазовой боли и мигрени. По данным исследования Национального института здоровья США, хроническая тазовая боль встречается у 15-24% женщин репродуктивного возраста, а мигрень - примерно у 20%. Наблюдается «перехлест» этих состояний: не менее чем у 67% женщин с хронической тазовой болью отмечается мигрень. Одно из возможных объяснений этого - особенности обмена простагландинов или серотонина и регуляции тонуса гладкомышечных клеток, другое - особенности восприятия боли у таких пациенток [8].

Синдром миофасциальной тазовой боли - расстройство, при котором образуются болезненные «триггерные» точки в мышцах тазового дна. Боль носит характер ноющей или жгучей, локализация ее разнообразна. При пальпации мышцы тазового дна и тазового пояса представляются напряженными, в них определяются точки резкой болезненности. Этому нередко сопутствует повышенная чувствительность или зуд кожи, затрудняющие ношение одежды. Сдавление мышцами чувствительных нервов также ведет к появлению зуда и жжения. Часто отмечаются сопутствующие дизурические расстройства, императивные позывы, запор, боль при дефекации, диспаренурия. Вероятно, миофасциальный синдром формируется вторично на фоне травмирующих физических нагрузок, заболеваний суставов, частых натуживаний при дефекации, повторных мочеполовых инфекций, как последствие травм и родов - и вносит существенный вклад в персистенцию боли. Анализ историй болезни показал, что у больных с диагнозами «вульводиния», «интерстициальный цистит», «хроническая тазовая боль», «небактериальный простатит», «невралгия», «СРК» часто определяются признаки миофасциального тазового синдрома [31].

Опасные симптомы, указывающие на вероятность опасных осложнений у больных с тазовой болью: интенсивная или нарастающая боль, лихорадка (>38, 5°С) с ознобом, рвота с кровью, кровотечение из влагалища или прямой кишки, признаки кровопотери, затрудненное или болезненное мочеиспускание, нарастающее увеличение размера живота.

Диагностический поиск. Поскольку хроническая тазовая боль и сопутствующие ей симптомы могут наблюдаться в разных комбинациях и выражены в различной степени, диагностика часто бывает сложной. Иногда причина боли так и остается нераспознанной.

Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично-крестцовая область, район копчика, крестцово-подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез.

Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли [14].

Ректальное и влагалищное исследование - обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Оно позволяет выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна [21].

По мнению специалистов, врачебный осмотр, дополненный ультразвуковым исследованием органов малого таза, в большинстве случаев позволяет распознать гинекологическую патологию, служащую причиной боли. Опыт показывает, что для установления патологии со стороны кишечника или мочевыводящих путей часто бывает необходимым выполнение эндоскопии с биопсией, ирригоскопии, урографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии [18].

В сложных случаях ставится вопрос о диагностической лапароскопии. Только с помощью этого исследования можно надежно подтвердить диагноз эндометриоза брюшины, спаечной болезни и одновременно провести хирургическое лечение [16].

Эффективное лечение, безусловно, зависит от правильно установленного основного диагноза. Вследствие большого разнообразия причин тазовой боли автор не имеет возможности подробно рассмотреть лечение каждого заболевания.

При циклической боли, как правило, связанной с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, эффективно применение комбинированных гормональных контрацептивов или препаратов прогестерона. При дисменорее назначают симптоматические средства - анальгетики и спазмолитики. Проводится соответствующее лечение инфекций половых органов. Например, применение ацикловира или валацикловира при герпетической инфекции, профилактика рецидивов кандидоза позволяют удлинить периоды ремиссии и облегчают проявления вульводинии и диспаренурии.

В ряде случаев эффективны физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, акупунктура, особенно когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна. В открытом пилотном исследовании оценивались характеристики специального устройства для выявления и нейтрализации внутренних миофасциальных «триггерных» точек у больных, страдающих урологическими заболеваниями. Устройство оказывает дозированную компрессию на место болезненности исходя из показателей встроенного альгометра [13]. При подтвержденном миофасциальном синдроме могут применяться миорелаксанты, блокада «триггерных» точек.

Применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только позволяет устранить депрессивные расстройства, но и эффективно поддерживают функцию антиноцицептивной системы. Антидепрессанты применяют в индивидуальной дозе, начиная с малой.

Хирургические методы лечения. В случае выявления очагов эндометриоза на брюшине во время диагностической лапароскопии проводится их аблация [16]. Лапароскопическая аблация маточно-крестцовых нервов и пресакральная нейрэктомия могут применяться для лечения тазовой боли и диспаренурии неясного происхождения, однако технически эти вмешательства сложны и несут повышенный риск кровотечения [16, 20].

Американские исследователи проанализировали опыт проведения гистерэктомии пациенткам, страдающим эндометриозом или хронической тазовой болью неуточненного происхождения, рефрактерными к другим способам лечения. В большой доле случаев после операции качество жизни женщин улучшается, уменьшаются проявления диспаренурии. Но у 21-40% женщин после гистерэктомии сохраняется тазовая боль, а у 5% она возникает впервые. Шансы на избавление от боли ниже при наличии исходной депрессии [24].

Спазмолитики оказывают обезболивающий эффект в ситуациях, когда боль вызвана спазмом или растяжением полого органа (в частности, кишечника) или воспалительным процессом, сопровождающимся реактивным спазмом гладкой мускулатуры и нарушениями кровотока. Поэтому препараты этого класса весьма часто применяются в лечении хронической тазовой боли.

Спазмолитики - пожалуй, неотъемлемый компонент лечения пациентов с СРК, независимо от тяжести его течения. Учитывая законы хронизации боли, к назначению спазмолитиков следует прибегать уже на самых ранних стадиях болезни, чтобы предотвратить длительное существование потока болевой импульсации из пораженного органа. С этой точки зрения необходимо выбирать как можно более безопасный и эффективный спазмолитик, обладающий высокой селективностью и мощностью действия именно на гладкомышечные клетки органов полости таза - кишечника, мочевыводящих путей, половых органов.

Дротаверина гидрохлорид (Но-шпа® производства компании Sanofi-Aventis) представляет собой селективный ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа, контролирующей сократительную активность гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Угнетение ФДЭ IV-го типа сопровождается нарастанием внутриклеточной концентрации цАМФ и нарушением взаимодействия актина и миозина. Дротаверин также препятствует поступлению кальция в гладкомышечную клетку и снижает активность кальмодулина - катализатора мышечного сокращения. Так как ФДЭ IV типа активно участвует в развитии воспаления, ее угнетение сопровождается противоотечным и противовоспалительным эффектом [12]. Высокая по сравнению с папаверином избирательность действия дротаверина, снижает до минимума вероятность влияния на сосуды и миокард. Антихолинергические эффекты у дротаверина гидрохлорида отсутствуют, что позволяет без существенных опасений назначать это лекарственное средство и пожилым пациентам, и детям.

Эффективность приема дротаверина гидрохлорида (Но-шпы®) в дозе 80 мг 3 раза/сут. в течение 4-8 нед. в лечении боли при СРК и его безопасность доказана в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, включавших 132 пациента [27, 30]. Прекрасно известен и подтвержден в ряде исследований выраженный спазмолитический, обезболивающий эффект дротаверина при мочекаменной болезни и гинекологической патологии (болезненных менструациях, овуляторной боли, воспалительных заболеваниях).

В Китае проведено многоцентровое открытое проспективное исследование безопасности и эффективности таблеток дротаверина гидрохлорида (Но-шпы®) в лечении синдрома раздраженной толстой кишки. В исследовании приняли участие 217 больных в возрасте 18-70 лет, 52% - женщины. Пациенты разделены на четыре подгруппы: СРК с преобладанием диареи, запора, смешанного течения или неспецифического типа. Группа больных СРК с преобладанием диареи оказалась самой большой и включила 45, 6% участников. Всем пациентам была назначена Но-шпа® по 80 мг 2 раза/сут. в течение 2 нед. В качестве первичной конечной точки оценивалась выраженность абдоминальной боли (по 3-балльной шкале, где 0 баллов соответствовал отсутствию боли), в качестве вторичных - изменение частоты, формы стула, сопутствующих симптомов. По истечении двух недель лечения выраженность боли существенно уменьшилась во всех подгруппах больных; средний показатель в общей группе - с 1, 42±0, 42 до 0, 66±0, 59 балла (p

Хроническая тазовая боль у женщин | Клиника Андрос — медицинский центр в Петроградском районе СПб

Хронические боли в области таза – довольно частая причина беспокойства, которая затрагивает многих женщин. Часто боль удается купировать при помощи обезболивающих препаратов, что не всегда является выходом из ситуации.

Регулярные тазовые боли влияют не только на психоэмоциональное состояние человека, но также сказываются на трудоспособности и в целом на качестве жизни. Именно поэтому при постоянных, а также частых и прерывистых болях необходимо проконсультироваться со специалистом.

Тазовые боли у женщин репродуктивного возраста или в период менструации, как правило, проявляются следующими симптомами:

  • Частые боли в нижней части живота и пояснице разной степени интенсивности и разновидности (острая, тупая, тянущая и т.д.), которые склонны к распространению за пределы болевого участка и продолжаются в течение 6 месяцев или дольше.
  • Обострения, происходящие время от времени в связи с переохлаждением, стрессом, утомлением и другими факторами.
  • Изменения психоэмоционального характера, а именно - раздражительность, подавленное эмоциональное состояние, снижение трудоспособности, нарушение сна и сексуальной функции.
  • Иногда боли в тазовой области можно заметить только в определенное время, например, при мочеиспускании или во время сексуальной активности.

Тазовая боль может возникнуть на фоне проблем с пищеварительной, репродуктивной или мочевыделительной системой. Некоторые тазовые боли, особенно хронические боли в области таза, могут также возникать из мышц и соединительных тканей (связок) в структурах тазового дна. Иногда тазовая боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний в малом тазу.

Среди основных причин возникновения тазовых болей можно выделить следующие:

  • Эндометриоз – гинекологическое заболевание, во время которого клетки внутреннего слоя матки разрастаются за его пределы, а также другие нарушения этого слоя матки.
  • Аденомиоз
  • Миома матки
  • Воспалительные заболевания тазовых органов и инфекции мочевыводящих путей
  • Вульводиния
  • Внематочная беременность
  • Рак яичников
  • Мочекаменная болезнь

Если у вас развилась тяжелая боль в области таза, вам может понадобиться неотложная медицинская помощь, следует немедленно обратиться к врачу. Сообщите врачу, если боли появились впервые, нарушают вашу повседневную жизнь, или если болевые ощущения стали проявляться чаще с течением времени.

Диагностика включает тщательный гинекологический осмотр. Необходимо сдать анализы на инфекционные заболевания, а также пройти различные исследования (УЗИ органов таза, рентгенография, эндоскопические исследования и т.д.). При лечении необходимо придерживаться рекомендаций лечащего врача и рационально использовать медикаменты.

Запись на прием в один клик


Смотрите также



Образ невесты Подготовка к свадьбе Организация свадьбы Развлечения на свадьбе Поздравления и тосты на свадьбу Свадебные приметы, горосокопы и гадания
Club Brides - Клуб Невест

Как показывают статистика и практика, в подавляющем большинстве случаев именно невеста является главным идеологом и главной движущей силой процесса подготовки к свадьбе.
Как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить… Вопросов при подготовке к свадьбе возникает сотни… Без совета и помощи не обойтись.
Свадебный портал «Клуб Невест» (Club Brides) посвящен всем самым главным вопросам, которые возникают у будущих молодоженов в процессе подготовки к свадьбе, а также всем тем вопросам и нюансам, которые необходимо учесть, чтобы свадьба стала действительно красивым, ярким, веселым и запоминающимся событием.
Мы подскажем вам, как подобрать счастливую дату свадьбы, как стильно и оригинально оформить свадебные приглашения, как выбрать самое красивое свадебное платье, какую сделать прическу, каким должен быть букет невесты, во что одеть подружек невесты, где организовать банкет, как оформить банкетный зал, какого фотографа и видеооператора пригласить и многое-многое другое…


2015-2020 © Club Brides - Клуб Невест | Содержание | Карта сайта
Копировать материалы без размещения прямой активной ссылки на CLUBBRIDES.RU запрещено!